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肾细胞癌诊治指南

0102030405肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%。在美国2001年有30,800人患病，12,100人死亡。在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二位，近年来又逐渐增高的趋势。30%病人就诊时病灶有转移，30%病人术后发生转移。发生转移的肾癌病人中位生存期10个月，5年生存率小于3%。肾癌的概述肾癌的病理分型传统分型新分型（1997年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾未分化癌未分类肾细胞癌以往常用的是1982年Fuhrman四级分类01推荐采用高分化、中分化、低分化（未02分化）的三级分类标准，（将Fuhrman03分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ04级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）05分级Robson分期与1997年分期生存率对比N=675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肾癌预后判定缺乏精确性EurUrol.2002,41:190-195Robson分期1997年TNM分期国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约50%01肾脏表现：血尿、疼痛、肿块02副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病03质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙04血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀05粉样变性、溢乳症、凝血机制异常06转移表现：病理性骨折、咯血等07肾的临床表现临床诊断依靠影像学检查01实验室检查主要作为对患者术前一般02状况以及预后判定的评价指标03确诊依靠病理学检查04诊断推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检查、胸部X线片、腹部CT平扫和增强扫描腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据诊断推荐参考选择的影像学检查项目：腹部平片、核素01肾图或IVU、核素骨扫描、胸部CT扫描02检查、头部CT、MRI扫描检查、腹部MRI03扫描检查04有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：05肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或06PET-CT检查07不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影08诊断主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸穿刺道种植率＜0.01%针吸活检死亡率＜0.031%Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002不推荐穿刺活检作为常规检查的依据不推荐肾血管造影作为常规检查的依据Campbell’sUrology.8th中指出20%~25%的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查，有一些并发症发生率12基本原则：依据肾癌的临床分期综合影像学检查结果进行临床分期评价根据临床分期初步制定治疗原则依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行病理分期评价如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案治疗局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法手术方式：根治性肾切除手术保留肾单位手术开放或腹腔镜手术根治性肾切除术切除范围示意图局限性肾癌的外科治疗美国肾癌患者5年生存率的变化1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步JUrol，2001;166:1611-1623局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据国内文献牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7%（5/75） 伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(cm