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医疗机构医疗器械不良事件报告表1-1-1.docx

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    中医药大学附属医院医疗器械不良事件报告表

    报告日期：年月日编码：???????????

    A．患者资料

    1．姓名：

    2．年龄：

    3.性别?男?女

    4．预期治疗疾病或作用：

    B．不良事件情况

    5．事件发生日期：年月日

    6．发现或者知悉时间：年月日

    7.医疗器械实际使用场所：

    ?医疗机构?家庭?其它（请注明）

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