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OCT在冠脉介入中应用的共识解读

腔内影像学在冠心病诊疗领域发挥着越来越重要的作用，光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）是目前分辨最高的腔内影像学技术。随着越来越多的循证医学证据的出现，OCT在冠脉介入指南中的地位越来越高，2013ESC的稳定性冠心病治疗指南中，对OCT术前评估病变特征以及术中优化支架置入的推荐均为Ⅱb类推荐，总体证据水平等同于IVUS1，到2014年ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）的联合发布的PCI指南中，将OCT对优化PCI的推荐等级提升到Ⅱa类2。随着OCT在指南中推荐级别的升高，OCT在我国冠脉介入诊疗中的应用也得到迅速推广，然而如何规范和合理的应用OCT，使其助力心血管精准医疗是当前冠脉介入诊疗中亟待解决的问题。

因此，我们受中华医学会心血管病分会的委托，组织国内长期从事冠状动脉介入诊疗及影像学研究的心血管专家，通过结合循证医学和临床实践经验共同制定了首部OCT专家共识。共识主要对OCT成像方法、图像解读以及应用指征进行了详细的解介绍，希望通过这种共识性文件规范和指导OCT在冠心病诊疗领域中的应用。

首先，获取高质量的OCT图像是指导后续介入操作的基础，介入医生需要特别注意一些影响OCT成像质量的因素，例如指引导管未同轴、术者推注对比剂与图像采集不同步、成像导管内有血液或气泡残留、病变严重狭窄等。还需要注意的是，对OCT图像的正确解读也是规范其应用的基石。本共识中也对正常冠状动脉血管壁和动脉粥样硬化斑块（纤维斑块、钙化斑块、脂质斑块）的OCT图像给予了详细解释。此外，越来越多的研究表明OCT检测到的一些斑块细微结构与斑块的稳定性及临床事件密切相关。

虽然OCT作为一种非常重要的腔内影像学技术，但是临床实践中对OCT使用指征，以及它的指导意义模糊化，势必会阻碍发挥其重要的指导作用。本共识中结合冠状动脉介入诊疗经验及近年发表的OCT临床研究结果，对OCT在介入诊疗中什么情况下用，怎么用，图像怎么解读，如何指导介入策略等做了系统阐述和归纳，以便介入医生使用OCT时能够有的放矢，更好的规范其应用，优化介入诊疗，改善患者预后，实现精准诊断，精准治疗的目标。

1.OCT在易损斑块诊疗中的作用

OCT定义下的薄纤维帽粥样硬化斑块与病理学有高度的吻合性3，是斑块快速进展的独立预测因子4。OCT研究发现，他汀类药物可显著增加脂质斑块纤维帽厚度，减少纤维帽中巨噬细胞含量5－7，从而稳定易损斑块，改善冠心病患者的临床预后8,9。

2.OCT对ACS罪犯病变的判定

研究表明，造成ACS的3个主要病理学机制包括斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节10。不同的ACS罪犯病变在治疗策略及患者临床预后方面存在一定的差异，OCT7及病理学10研究发现，ST段抬高型心肌梗死患者多由斑块破裂导致，罪犯病变管腔面积较小，且血栓负荷较大（以红色血栓为主），而非ST段抬高型ACS患者多由斑块侵蚀导致，罪犯病变处管腔面积较大，血栓负荷较小（以白色血栓为主）11。对于急性心肌梗死患者，目前通常采用的治疗策略是植入支架，但是这种“一刀切”的治疗策略是否为患者真正的临床获益的？是否有一部分ACS患者可以避免植入支架呢？我们中心开展的EROSION研究为我们提供了循证证据，EROSION造影结果分析发现抽栓前39例（65％）患者TIMI血流0/1级，取栓后所有患者均达TIMI血流3级；斑块侵蚀发生率为25.4％，斑块破裂发生率为60.7％；阿司匹林+替格瑞洛双抗治疗1个月患者的血栓体积降低94.2％；血栓体积降低＞50％的患者比例达78.3％。本中心部分患者经OCT检测后未植入支架选择药物治疗，目前预后情况良好。

EROSION研究证实了由斑块侵蚀导致的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，血栓抽吸后若无严重狭窄的，非介入治疗斑块侵蚀是安全与可行的，患者可能减少支架植入后的一系列近、远期并发症。由斑块侵蚀所致的部分STEMI患者无需置入支架而仅用抗栓治疗这一策略，是一种新的潜在治疗模式；它可能使四分之一STEMI患者获益，或将改写心肌梗死救治指南。未来我们将开展更大规模的OCT临床研究，希望能够证实我们的设想，从而给更多患者带来福音。

3.优化和指导PCI

术前OCT检测可以对预处理的病变进行精确评估，帮助术者选择最适宜的支架长度和直径支架长度，以及支架释放位置。PCI术后行OCT检测可对支架膨胀、支架贴壁、支架内组织脱垂、支架边缘夹层以及支架内血栓等情况进行准确评估，为术者提供更多有用的解剖学信息，帮助术者优化PCI策略。

随着OCT技术的迅速发展，未来又将有哪些应用前景呢？共识