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心胸外科

*注：只有有加粗文字的部分是考纲要求内容，其余部分考纲上均未出现

胸部损伤概述

胸部解剖

胸部解剖分区

境界

上界：为颈部下界

下界：为骨性胸廓下口

外界：为三角肌前后缘

分区

胸壁：胸前、胸外侧、胸背区

胸腔：左右部和纵隔

胸壁及表面标志

胸壁

骨性结构：胸骨、肋骨、脊柱

肌肉：胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌等

乳腺、血管、神经

胸骨角（重要的骨性标志）

平接对第二肋平面

平对第四胸椎下缘平面

上下纵隔分界平面

主动脉弓起止平面

食管第二狭窄平面

胸导管向左移平面

其他标志

颈V切迹、锁骨、剑突、肋、肋弓、乳头等

胸膜腔

胸膜腔是胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦

腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与淋巴液回流

胸膜腔内压比大气压低，为负压。以大气压为0计，平静呼气末胸膜腔内压约为-5-3mmHg)，吸气末约为(-10-5mmHg)

胸部血液循环

胸主动脉及其分支

肋间动静脉

内乳动静脉

腹直肌上动静脉

胸腔内脏器

*纵隔：位于胸骨后，脊柱前，双侧胸腔之间

心脏

胸主动脉及分支

上腔静脉、左无名静脉

气管

食管

胸腺

肺脏

胸外伤的分类及损伤机制

胸部外伤的分类

按伤口类型分

开放伤

闭合伤

按致伤原因分

钝性伤

锐性伤

按严重程度分

致命伤

潜在致命伤

一般伤

开放伤和闭合伤的损伤机制

开放伤

胸壁可见破口或缺损

可由外界的锐性或钝性暴力导致

引起胸壁破损、肺裂伤、肋间血管损伤、血气胸，心脏、大血管损伤等

闭合伤

胸壁未见破损

一般由外界钝性暴力导致

胸壁损伤、肋骨骨折、胸骨骨折、气管和肺损伤、心脏挫伤、胸部大血管撕裂等

胸外伤的伤情评估

外伤史

查体

生命体征

全身伤情

胸部伤情

影像学检查

胸部X线摄片

胸部CT

胸部MRI

诊断性穿刺

胸腔穿刺

心包穿刺

胸部外伤的院前急救

基本生命支持原则

维持呼吸通畅

吸氧

控制出血

补充血容量

保护颈椎及脊柱

固定长骨骨折

迅速转运

现场急救

清理呼吸道，必要时人工辅助呼吸

张力性气胸，穿刺或放置引流

封闭开放性气胸的伤口

固定胸壁软化的连枷胸

胸部外伤的急诊急救处理

剖胸探查的指征

胸腔进行性出血

心脏大血管损伤

严重肺裂伤或气管、支气管损伤

食管破裂，胸腹联合伤

胸壁大块缺损

胸内存留较大的异物等

心包压塞、持续快速大量出血等濒临死亡与重度休克的患者，急诊室开胸手术

常见胸部外伤

肋骨骨折（ribfracture）

肋骨骨折病因及发病机制

直接暴力：钝物撞击、子弹打击

间接暴力：挤压伤、坠落伤

不同部位肋骨骨折特点

1~3肋骨折

不易骨折

常合并锁骨、肩胛骨骨折

8~12肋骨折

常合并肝脾破裂

合并其它腹部脏器损伤

肋骨骨折的分类

分类一

闭合性骨折：肋骨骨折处的胸壁皮肤及软组织完整，不与外界相通

开放性骨折：肋骨骨折处与外界相通

病理性肋骨骨折：是肋骨因局部病变或有恶性肿瘤转移灶而发生的骨折

分类二

单纯肋骨骨折（单根肋骨骨折、多根单处骨折）

临床表现：

胸痛

咳嗽时加重，深呼吸加重

呼吸受限

呼吸浅快，咳嗽不能

呼吸道分泌物潴留

易导致肺不张和肺部感染

连枷胸（多根多处）

临床表现

剧烈胸痛

呼吸受限

肺不张

肺炎

胸壁软化

反常呼吸

纵隔摆动

肺挫伤

肺顺应性↓

呼吸道阻力↑

气体交换↓

病理生理改变

肋骨骨折的诊断

诊断思路

临床表现

单纯肋骨骨折：疼痛

胸部疼痛

胸部压痛

直接压痛

间接压痛

骨擦音（感）

连枷胸

症状明显

剧烈胸痛

胸闷气急

咯血

体征明显

胸廓畸形

缺氧

休克

辅助检查

X线检查

检查重点：骨折部位及范围合并损伤

易漏诊的情况

骨折错位明显

肋骨与肋软骨交界

骨折部位隐蔽

应对措施

告知患者

及时复查

CT检查

计算机断层扫描（CT）

检查重点：骨折部位及范围合并损伤

血气分析

项目：PaO2、PaCO2、pH值

呼吸衰竭的指征

PaO260mmHg

PaCO250mmHg

pH值7.35

其他辅助检查

心电图：心律、心率、ST段改变等

心脏多普勒超声：心脏大血管损伤情况

腹部B型超声：肝脾破裂

血常规：大出血

鉴别诊断

软组织挫伤

症状轻、影像学阴性

病理性骨折

有基础病变、无暴力

内科疾病

胸膜炎、肋间神经痛等

注意事项

诊治结合

操作轻柔

关注全身

定期复查

合并伤

胸部合并伤

肺、气管、心脏

相邻脏器损伤

锁骨、颈部血管、肝脾

其他部位伤

颅脑、腹部、四肢

不同类型肋骨骨折比较

肋骨骨折的治疗

治疗原则

充分止痛

增加呼吸功能、有效咳嗽

有效化痰

利于排痰、减轻疼痛

适当镇咳

减少咳嗽、减轻疼痛

有效固定

稳定胸廓、减轻疼痛

预防抗炎

预防感染、防治ARDS

治疗并发症

如肺损伤、气胸、血胸等

肋骨骨折治疗的ABC原则

充分止痛（Analgesia）