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新技术、新项目、新疗法评审申请表

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新技术、新项目、新疗法

评审申请表

项目名称：.

完成科室：.

主要负责人：.

送审日期：年月日.

项目基本情况

项目

名称

（中英文）

项目所属学科或领域

主要完成人

姓名

性别

所在科室

专业技术职称

备注

1

2

3

4

5

6

开展时间

从年月日起至年月日止

开展例数

项目开展：例

项目申

报单位

申报

等级

A国内先进水平

B省内领先

C院内空白

D其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿（请注明）

申报项目的内容提要及技术要点

内容提要

（本栏目必须打印清楚）

（从技术性、科学性、先进性和推广应用等方面综述）

（500～600汉字）

2、当前国内外、省内同类先进技术概况

（纸面不敷，请加页）

申报项目与当前国内外、省内先进技术全面比较，成果水平：

A国内先进水平B省内领先C填补院内空白

项目开展效益与应用情况

开展效益应用概况（附有关材料）

社

会

效

益

经

济

效

益

查新检索与档案审查

查

新

检

索

结

论

（查新报告附后）年月日

档

案

审

查

公章

年月日

鉴定意见

科

室

意

见

科室主任签章：

年月日

医院医疗质量管理专家委员会意见

公章

年月日