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关于常见慢性病药物价格调查问卷

1、您的性别【单选题】

○男

○女

2、您的年龄【填空题】

________________________

3、您的月收入多少【单选题】

○5000以下

○5000以上

○10000以上

4、您是否有吸烟喝酒等不健康行为【单选题】

○是

○否

5、您平时是否注重锻炼身体【单选题】

○是

○否

6、您是否患有慢性病【单选题】

○是

○否

7、您患有下列哪种慢性病（可多选）【多选题】

□高血压

□高血脂

□糖尿病

□痛风

□颈椎腰腿痛

□其他

8、您患有慢性病多长时间【单选题】

○1年内

○1~2年

○2年以上

9、您是否对慢性病有了解【单选题】

○是

○否

10、您对慢性病发病因素是否有了解【单选题】

○是

○否

11、您是否了解慢性药物有哪【单选题】

○是

○否

12、您觉得能否承受慢性病药物价格【单选题】

○能

○不能

13、您购买的慢性病药物是否在医疗保险报销范围【单选题】

○

○否

14、您觉得慢性病药物的价格是否合理【单选题】

○合理

○不合理

15、调查者【填空题】

________________________

16、请选择日期【多项填空】

日期________________________