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医疗机构患者自备药品管理制度（2024最新版）

一、目的

规范患者自备药品的管理与使用，尊重患者用药选择权，保证临床用药治疗合理有效，保障患者用药安全，防止用药意外。

二、适用范围

适用所自备药品的使用环节。

三、内容

（一）定义

指患者在本医疗机构住院治疗期间使用本人或家属带入本医疗机构，而非本医疗机构药学部供应的药品。

（二）自备药品使用原则

1.原则上不允许住院患者使用自备药品，若病情需要，但本医疗机构院药学部无法提供该药品时，临床医师进行病情评估后，酌情使用患者自备药品。

以下药品不得作为自备药品在本医疗机构使用：

（1）麻醉药品、精神类药品，毒性药品等特殊管理的药品不得作为自备药品使用；

（2）分装药品、高警示药品、血液制品、国内未上市的药品不得作为自备药品使用；

（3）药品包装不完整、来源和标识不明的药品不能作为自备药品使用；

（4）根据说明书需要特殊储存条件如冷藏、冷冻、避光等，但患者并未按要求贮藏保存的。

2.自备药品使用前，医师应告知患者药品适应证、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等。患者应仔细阅读并签署《患者自备药品使用申请表》（附件二）和《自备药品使用知情同意书》。

3.临床医师评估可以使用，科室负责人批准同意，方可开具用药医嘱，备注自备，并在病例中记录用药情况，护士按医嘱执行并记录。

4.医护人员需在患者入院前进行自备药品用药宣教，住院患者不得私自使用自备药品，医护人员发现后应及时制止，并告知主管医师。

5.患者因私自使用自备药品发生意外情况，医护人员应秉持人道主义原则，积极履行救治义务。

（三）自备药品的使用管理

1.主管医生首先评估患者病情是否需要使用自备药品，对于需要使用自备药品的患者进行用药宣教，并填写《患者自备药品使用申请表》，详细记录自备药品名称、规格、数量、效期、批号等信息；患者或委托家属确认无误后在《自备药品使用知情同意书》上签字。

2.主管医生应仔细阅读自备药品说明书，了解药品配伍禁忌、相互作用、疗效等相关内容。负责自备药品的医嘱（自备）开具并做好病历记录。

3.家属需要提供自备药品的来源渠道，购买发票及储存情况。

4.护士验收药品合格后，在自备药品瓶身粘贴患者身份信息及用药信息。

5.患者提供的自备药品仅限患者本人使用，其他人员不得使用。

6.住院院患者使用的自备药品由病区统一管理，由护士以患者为单位在“患者自备药品专区”存放，并每日记录存放区域的温湿度。需冷藏、冷冻特殊保管的药品应在病区冰箱内与储备药分开存放。

7.自备药品严格需按医嘱（自备）执行，并做好使用记录。

8.《患者自备药品使用申请表》及使用记录纳入病例归档保存。

（四）自备药品的监督管理

1.药学部审方中心对所有自备药品医嘱进行前置审核，对存在配伍禁忌，用法用量等有异议的医嘱，应与主管医生及时联系，确保医嘱的适宜性。

2.药学部对于各临床科室指定专门药师作为科室药品联络员，每月对于科室自备药品的管理与使用进行指导监督，并把检查结果详细记录在科室药品检查表中，一式两份，一份留存科室，一份备案于药学部。

3.药学部对于在科室检查过程中发现的有关自备药品管理问题，科室未及时整改的，有权报至医教部进行质控处罚。

四、参考文件

《中华人民共和国药品管理法》（2019年修订）.