建设工程施工安全生产标准化自评报告范文.pdfVIP

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

监督备案号：

建设工程施工阶段

安全生产标准化自检评定报告

施工阶段用表

形象进度

工程名称

施工单位公章

**经济技术开发区建设工程质量安全监督站

说明

1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印,填写清楚.

2、本表一式肆份,一份验收时交监理建设单位,一份留存,一份存入工程

安全监督档案.

3、本表由施工单位填写.有合法专业分包单位的,项目应成立由施工总包及

专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构,并按月依据JGJ59等开展安

全生产标准化自评工作.

4、本表由施工单位在基础、主体及装饰装修阶段脚手架拆除前,对应工

作量完成比例达到安全监督工作交底中规定情况时,分别提交一份开发区质量

安全监督站存档.

5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》、《建筑施工安全生产标准

化考评暂行办法》及《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》

等有关文件编制.

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为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

工程名称工程地址

2

面积/层次m层结构形式建筑总高度米

建设单位及

开工日期

项目负责人

施工总包单位监理单位及项

及项目负责人目负责人

施工分包单位施工分包单位

及项目负责人及项目负责人

工程实体安全概况

基坑支护开挖深度、支护类型等起重吊装作业抬吊、全钢结构等

模板支撑高度、断面及跨度等大型机械、设备塔吊、人货梯、井架等

脚手架高度、类型等施工临时用电面积、负荷等

其它

该阶段项目

重大危险源

1、本阶段安全生产各项制度制定及落实情况：

自评结论：

2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员及三类人员经主管部门安全生产考核情况：

项目经理：技术负责人：安全员：

自评结论：

3、本阶段分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人员等检查情况：

自评结论：

本阶段特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训计划制定和实施情况：

各工种负责人：

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为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

自评结论：