危重患者营养支持.pptVIP

五、临床常用肠内营养制剂的种类及选择（一）肠内营养配方的种类1.要素饮食（elementaldiet）：是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。氨基酸提供的氮源：不经消化可吸收，用于严重的消化功能障碍的患者。水解蛋白提供的氮源：经过肠粘膜直接吸收，用于轻度或中度消化功能障碍的患者。整蛋白提供的氮源：需要经完全消化才可吸收，用于消化功能尚好的患者。匀浆饮食：由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。临床医师计算出每天患者的蛋白质和能量需要量，由营养师折算成相应的食物量。一般选用牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁等食物。加工处理后用食品粉碎机研磨搅匀后制成。营养成分全面，提供充分的蛋白质和热量并能满足患者对维生素及微量元素的需要，对长期EN支持患者尤为适宜。混合奶：配制时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用少量水调成糊状，慢慢加入已沸腾的牛奶或豆浆中，随加随搅使之不成凝块。过滤去渣，装瓶备用。肠内营养配方的选择考虑因素：评定患者的营养状况，确定营养需要量。根据患者的消化吸收能力和可能吸收的部位，确定营养配方中的营养物质组成。考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。患者是否对某些食物过敏或不耐受。肠内营养配方种类。临床常用商品化制剂的特点与应用免疫营养（immunonutrition）：通过补充具有药理学作用的特殊营养素，以特定的方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位。生态营养（econutrition）：在传统EN基础上补充肠道有益菌群，利用肠道内有益菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道菌群的酵解效能以改善肠道内环境，最终达到维护肠道微生态及肠道功能、改善机体营养状态及抗病力、降低危重患者感染率的目的。生态免疫营养（ecoimmunonutrition）010302免疫营养、生态营养和生态免疫营养免疫功能测定：营养不良患者常伴有体液和细胞免疫功能降低，测定免疫功能可反映患者营养状况。（总淋巴细胞计数、免疫球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）01皮肤迟发型超敏反应（delayedhypersensitiveskintest，DHT）02总淋巴细胞计数（TLC）：反应免疫功能的简易参数之一。03补体水平测定：无感染、无应激的营养不良者，C3水平较低。041氮平衡：比较患者每日摄入氮量与排出氮量称为氮平衡测定，试营养治疗期间判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。2摄入氮量（g/d）=输入营养液含氮量（g/d）*输入营养液量（L/d）3体内代谢过程产生的85~90%氮经尿液排出，尿中其他含氮物质如肌酐、氮、尿酸等均占尿液中氮量的1/6，每日约为2g。424小时氮排出量=24小时尿尿素氮（g）+1~2（g）（粪便、汗液）+2（g）（其他尿氮）5氮平衡（g/d）=摄入氮（g/l）-[尿氮量（g/l）+3]电解质平衡：体细胞总体积的增加或减少，必然伴有其构成元素钾、钠、氯、镁、钙的增加或减少。机体在营养支持后体细胞总体积的增加，必然在正氮平衡的同时伴有电解质的正平衡。”营养不良的诊断：根据全面营养评定结果，判断患者是否存在营养不良，营养不良主要有3类。蛋白质营养不良（kwashiorkor-like，恶性营养不良）实验室参数降低，一般测量正常，容易被忽视。蛋白质-能量营养不良（marasmus，消瘦型）明显消瘦，人体测量值降低，但血清蛋白维持在正常范围。混合型营养不良开始喂养前，应进行项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、并发症及胃肠道功能。危重患者营养支持原则（一）营养支持时机复苏早期、血液动力学尚未平稳或存在严重酸中毒不适宜严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症及严重高血糖未控制（1）严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。（2）首先重视感染防治。（3）危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。(4)生命指征（呼吸、循环）趋于平稳，维持水、电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计划供给需要营养，一般治疗开始后24-48h。营养支持的途径根据营养素补充途径，临床支持分为肠外营养支持（parenteralnutrition，PN通过外周或中心静脉途径）与肠内营养支持（enteralnutrition，EN，通过喂养管经胃肠道途径）。经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。他可以获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。对于合并肠功能