中西医结合气瘿(结节性甲状腺肿)优势病种诊疗规范.docx

气瘿(结节性甲状腺肿)优势病种诊疗规范

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断：参照全国高等中医药规划教材《中医外科学》中国中医药出版社制定。

（1）初起无明显不适感，表现为颈前肿大，又称“大脖子”病。

（2）可压迫气管，产生呼吸困难症状。

（3）压迫食管，产生吞咽困难症状。

（4）压迫喉返神经，造成声音嘶哑症状。

（5）继发甲亢，可产生汗多心悸、易饥消瘦，手指震颤，急躁易怒。

2.西医诊断：参照全国高等医药院校教材《外科学》第五版人民卫生出版社制定。

（1）不明原因的甲状腺肿大，弥漫性，多无疼痛不适。

（2）查体：甲状腺肿大，可为单个肿物，质软，可因囊内出血而呈囊性肿物

（3）彩超：双侧甲状腺肿大，可伴单发囊肿。

（4）甲状腺功能：TSH的升高或正常。

（5）有缺碘或高碘的生活环境。

(二)证候诊断

1.肝火旺盛证：烦躁易怒，恶热汗多，消谷善饥，面部烘热，手指震颤，眼突颈大；舌质红，舌苔黄；脉弦数。

2.心肝阴虚证：心悸汗出，多食易饥，消瘦，五心烦热，烦躁失眠，手颤，眼突颈胀；舌质红，舌体小，或舌体颤动，苔少；脉弦细数。

3.气阴两虚证：心悸怔忡，汗出气短，手足心热，手指震颤，颈大眼突，饥不欲食，消瘦；舌质红，或红绛，或淡红，苔少；脉细而无力，或细数无力，或缓而无力，或结代促。

4.痰气热结证：烦热、手指震颤、颈前肿胀、两目外突、急躁易怒；舌质红，舌苔黄或黄腻；脉弦或弦数。

二、治疗方案

（一）辨证口服中药汤剂、中成药

1.肝火旺盛证

治法：清肝泻火。

推荐方药：龙胆泻肝汤加减。主要成分：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、生地、当归、柴胡、甘草、车前子。

加减：肝火亢盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、夏枯草清肝泻火。风阳内盛，手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、牡蛎平肝熄风。兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母清泄胃热。

中成药：夏枯草胶囊。

2.心肝阴虚证

治法：益阴养血，宁心柔肝。

推荐方药：天王补心丹加减。主要成分：生地、玄参、天冬、麦冬、当归、丹参、人参、茯苓、五味子、酸枣仁、柏子仁、远志、朱砂、桔梗。

加减：虚风内动，手指及舌体颤动者，加钩藤、白蒺藜、白芍药平肝熄风。肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，加龟板、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。

中成药：天王补心丹。

3.气阴两虚证

治法：益气养阴

推荐方药：生脉散加减。主要成分：人参、麦冬、五味子。

加减：肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，加龟板、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经少或经闭，男子阳痿者，可酌加黄芪、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等补益肾气、滋养精血。

中成药：生脉饮。

4.痰气热结证

治法：解郁化痰，清热散结。

推荐方药：丹栀逍遥散合消瘰丸。主要成分：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、牡丹皮、栀子、甘草、玄牡蛎、贝母、甘草

加减：脾胃运化失调致大便稀溏，便次增加者，加白术、苡仁、淮山药、麦芽健运脾胃中成药：逍遥散。

(二)其他治疗方法

中医外治：阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外敷。

（三）手术治疗：符合西医手术适应症的部分患者。

1.手术适应症（出自《第七版外科学》人民卫生出版社）

（1）压迫气管、食管或喉返神经；

（2）胸骨后甲状腺肿；

（3）巨大者，影响美观及正常生活；

(4)继发性甲亢；

(5)可疑恶变。

2.术前中医参与手段：术前依据中医辨证论治的原则，予以中药对证治疗，以达到消肿散结的目的。手术前服用中药，可以增强体质，增强耐受性，有利于手术顺利进行。心理上给与疏导，减少焦躁、易怒情绪。

3.手术步骤：甲状腺肿物剜除，甲状腺次全切除。

（1）胸骨上两横指沿皮纹切口，切开皮肤、皮下脂肪、颈阔肌。

（2）沿浅筋膜深面上下游离皮瓣，沿颈白线打开，将颈前肌群拉向两侧。

（3）沿外科被膜进入，游离显露甲状腺，根据肿物大小，位置决定手术方式。

（4）根据需要显露喉返神经、甲状旁腺，处理甲状腺血管，切除肿物。

（5）缝扎残面，放置引流管，间断缝合颈阔肌，皮内缝合皮肤。

4.术后中医参与手段：给与活血散瘀药物治疗，以促进手术部位的恢复。佐以舒肝行气药物，以防病症复发

（1）瘀血内停证：手术部位瘀肿迟迟未消，甚或可触及肿块，舌有瘀斑，脉细涩。

治法：行气活血。

推荐方药：血府逐瘀汤加减。主要成分：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、炙甘草。

加减：触及肿块者，可加鳖甲、牡蛎、浙贝母等软坚散结药物。中成药：血府逐瘀颗粒。

（2）肝郁气滞证：平素急躁易怒，情志不舒，善太息，胸胁胀满，女子可见月经不调，舌红，脉弦。治法：疏肝理气。

推荐方药：逍遥散加减。主要成分：当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、炙甘草。加减：妇女兼见月经色暗量少、血块者，可加三棱、莪术、皂角刺等活血散结药物。

中成药：逍遥丸、柴胡舒肝丸。

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