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提供非免疫规划疫苗接种的门诊注销备案申请表
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接种门诊负责人姓名
接种门诊负责人身份证号
接种门诊负责人联系电话
拟注销备案凭证编号
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联系人电话
联系人邮箱
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拟注销备案接种门诊所在医疗机构意见
单位盖章(公章):
日期:年月日
注销机关及时间
XXX疾病预防控制局
或XXX区卫生健康委员会(疾病预防控制局)
日期:年月日
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