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Ill期非小细胞肺癌的治疗2024(全文)

III期非小细胞肺癌(NSCLC)的传统治疗策略主要基于肿瘤的可切除性

和淋巴结受累情况，而非基于分子亚型的个体化治疗。近期研究支持根据

分子谱来指导III期NSCLC的精准治疗，无论是可切除还是不可切除，

都强调了对所有III期NSCLC患者进行指南推荐的物标志物检测的重

要性。此外，新的数据还涉及了围手术期免疫治疗的联合应用，为可切除

疾病患者提供了更多的治疗选择。

一，对于不可切除的III期NSCLC患者，尤其是携带EGFR突变的患者，

首选的治疗方法是什么？

对于不可切除的III期NSCLC患者，若存在EGFR典型突变，在完成放

化疗后未进展，推荐使用奥西替尼。全球多中心、随机、安慰剂对照的III

期LAURA试验表明,奥西替尼能显著延长患者的中位无进展存期(PFS)

近3年(39.1个月对比5.6个月),并且脑转移发率较低(8%对比29%)。

尽管总体存期(OS)数据尚未成熟，但奥西替尼组与安慰剂组24个月

的PFS率分别为65%和13%,显示了显著差异。奥西替尼应在放化疗结

束后6周内开始使用，并持续至疾病进展或出现不可耐受的毒性。3级或

更高级别的毒性发率相对较低，其中放射性肺炎发率仅为2%,未见

4级或5级毒性。鉴于PFS的获益大于辅助治疗，奥西替尼已成为首选的

巩固治疗方案。考虑到PD-(L)1免疫检查点抑制剂(ICIs)在IV期EGFR

突变患者和一小部分不可切除的III期NSCLC患者中的活性有限，不推

荐使用巩固性免疫治疗。此外，从免疫治疗直接切换到奥西替尼可能会增

加毒性。

二，对于可切除的III期NSCLC患者，尤其是携带EGFR突变或ALK重

排的患者，首选的辅助治疗策略是什么？

III期ADAURA试验评估了682例完全切除的IB-IIIA期NSCLC患者，

这些患者携带EGFR突变（外显子19缺失和外显子21L858R）,并比

较了3年的辅助奥西替尼与安慰剂的效果，结果显示奥西替尼在无病存

期（DFS）和OS方面均有显著改善。在III期患者中，辅助奥西替尼治

疗的DFS为55.1个月，而安慰剂组为14.4个月。同样，辅助奥西替尼

治疗的5年OS率也显著更高（85%对比67%）o与II期或IB期相比，

辅助奥西替尼在III期疾病中的DFS和OS获益更为显著。ADAURA试

验确立了对于携带EGFR外显子19缺失或外显子21L858R突变的患者,

奥西替尼作为完全切除的IB-IIIA期NSCLC患者的辅助治疗选择。尽管

ADAURA试验中辅助化疗不是强制性的,但专家小组建议切除ALK融合

阳性的患者应接受辅助钳化疗。III期ALINA试验评估了2年的辅助阿来

替尼与钳基化疗4个周期的效果，结果显示辅助阿来替尼在II期和IIIA

期人群的DFS中有显著改善,2年DFS为93.8%对比63.0%,3年DFS

为88.3%对比53.5%。尽管辅助化疗不包括在ALINA阿来替尼治疗组中，

但建议符合条件的患者在阿来替尼之前，考虑接受培美曲塞辅助钳化疗4

个周期，因为ALK融合阳性疾病对培美曲塞为基础的钳双重化疗有明显

反应。

三，对于除EGFR和ALK以外的基因突变的III期NSCLC患者，首选的

治疗方法是什么？

目前正在进行的前瞻性试验评估了针对不太常见基因突变（如ROS1或

RET）的靶向治疗在可切除或不可切除的III期NSCLC中的疗效。鉴于

这些罕见驱动基因改变在III期NSCLC人群中的发率较低，不太可能

在合理的时间框架内完成大型随机试验。这些试验包括使用PD-L）1ICI

作为新辅助治疗（如CheckMate-8168［纳武利尤单抗］）或作为新辅助

加辅助治疗（如KEYNOTE-6719［帕博利珠单抗］,CheckMate-77T10

［纳武利尤单抗］,AEGEAN11［M伐利尤单抗］）治疗潜在可切除的NSCLCo

这些试验的主要发现是在手术切除前3-4个周期与化疗联合使用时，病理

完全缓解、主要病理缓解和无事件存期的改善。KEYNOTE-67K

CheckMate-77T和AEGEAN试验在手术切除后继续使用ICI作为辅助

治疗长达1年。在这些试验中,111期疾病患者的比例从64%到71%不等，

操作系统数据尚不成熟。对于辅助化疗后完全切除的NSCLC患者，单药

ICI（如阿替利