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河南省食管癌新辅助免疫治疗诊疗路径

关键词：食管癌；新辅助；免疫治疗；诊疗路径

摘要

食管癌是河南区域高发肿瘤，给家庭和社会带来沉重医疗负担。手术治疗在非晚期食管癌治疗中占主导地位，但食管癌病灶内癌细胞具有较强的浸润性，术后复发率和转移率均很高，亟需更为有效的全身综合治疗来改善预后。我们组织32家河南省各级医院，52位食管外科、肿瘤科、病理科、影像科及放疗科医师，结合国内外循证医学证据及临床实践经验，反复磋商和充分讨论，制定《河南省食管癌新辅助免疫治疗诊疗路径》，从目标人群、患者评估、方案选择、手术时机、术后管理、器官保留、总则等7个角度提出了7条推荐意见，供食管癌外科相关医务人员参考使用。

正文

中国是食管癌发病率和病死率最高的国家。术前新辅助免疫治疗可消除微小转移病灶，降低肿瘤临床分期，减少术中肿瘤种植转移风险[1]，为患者带来更多手术成功的可能，最大程度地实现根治。食管癌新辅助免疫治疗还处于探索阶段，目前已发布的数据多为Ⅰb/Ⅱ期小样本研究，但在降期、缩瘤、病理改善及R0切除等方面已经取得了令人鼓舞的成绩，长期获益还需要进一步观察。虽然多项Ⅲ期大样本临床研究尚在进行中，相信在不久的将来，食管癌新辅助免疫治疗将会进入快车道，急需在适应人群、患者评估、免疫联合方案选择、术后管理及新辅助免疫治疗后器官保留策略等方面达成共识，指导临床实践。食管癌是河南区域高发肿瘤，我们联合河南省内32家各级医院的52位食管外科、肿瘤科、病理科、影像科及放疗科医师协作分工，制定《河南省食管癌新辅助免疫治疗诊疗路径》，供食管癌外科相关医务人员参考。

1、证据与方法

本临床路径采用专家集中讨论方式形成文中内容。主要流程包括编委专家遴选、执笔专家撰写初稿、现场集中讨论及投票、修改反馈、重新讨论及表决、结果汇总等。参与制定临床路径的编委来自河南省内的省级、市级及县级医院食管外科。由来自河南省人民医院、河南省肿瘤医院、郑州大学第一附属医院及安阳市肿瘤医院的执笔专家负责检索文献。检索PubMed、WebofScience等外文数据库，万方数据、CNKI等中文数据库以及ASCO和ESMO的会议摘要（检索时间从建库截至2023年6月10日）。共纳入52篇文献[1-52]。按照GRADE证据质量分级与定义对纳入的文献进行质量评价，其中A级证据10条[6-7,11-12,14,34-35,37,48-49]，B级证据11条[2,5,8,15,41-45,47,50]，C级证据31条[1,3-4,9-10,13,16-33,36,38-40,46,51-52]。经过对筛选文献进行分析并草拟临床路径初稿，全体编委多次现场参与投票，最终形成区域临床路径。

本临床路径的推荐强度包括4级。Ⅰ级：强烈推荐，证据强度高等，专家组一致同意；ⅡA级：推荐，证据强度中等，专家组已达成共识；ⅡB类：推荐，证据强度低等，专家组基本同意，基本达成共识；Ⅲ类：证据强度极低，专家组提出相关建议，但尚存在一定分歧。基于证据和临床经验，并经专家5次讨论与投票（循证证据与专家共识分值各占50%），共提出7条推荐意见，其中Ⅰ级推荐1条，ⅡA级推荐3条，ⅡB级推荐3条。

2、新辅助免疫治疗目标人群

2.1临床分期

临床分期采用国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）与美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）联合发布恶性肿瘤TNM分期系统（2017年第8版）。结合《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2023》[2]及既往食管癌新辅助免疫治疗研究，适应人群临床分期为Ⅱ～ⅣA期，TNM分期为cT1b～cT2N+M0，cT3～cT4a任何NM0；可疑累及周围器官但未明确cT4b任何NM0（胸段食管癌）。

2.2目标人群

（1）具有区域淋巴结转移的局部晚期可切除食管癌患者；（2）潜在可切除的局部晚期食管癌患者；（3）具有低分化、高T分期等高危复发因素可手术的食管癌患者[3-4]。

推荐1（目标人群）：推荐具有淋巴结转移、低分化、高T分期等高危复发因素的可手术患者作为新辅助免疫治疗首选人群（ⅡA）。

3、患者评估

食管癌新辅助免疫治疗患者在用药前，要综合评估患者的一般情况、实验室检查、辅助检查及临床分期等情况，从而制定出个体化的精准治疗方案。

3.1一般情况评估

评估内容包括既往史、家族史、基础疾病、心肺功能、肝肾功能、营养状况等。

（1）既往史和基础疾病评估：包括各系统疾病病史，尤其关注心、肺、肝、肾等脏器功能不全的相关重症疾病、内分泌疾病病史、自身免疫病史等。

（2）心血管疾病风险评估：主要评估手段包括患者的主观症状、体征，心肌酶谱、肌钙蛋白及B型钠尿肽检测，心电图、超声心动图以