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患者约束具使用知情同意书

姓名：______出生日期：_______性别：______病历号：______

1.这是一份有关约束具使用的知情同意书。目的是告诉您有关约束具的使用及相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次约束具使用有关的任何疑问，决定是否同意使用约束具。

2.鉴于患者目前的病情需要使用约束具，因此，您/家属有权知道约束具使用的目的、存在的风险及对人体的影响。在使用约束具前的任何时间，您/家属都有权接受或拒绝本次约束具的使用。

3.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

3.1约束具使用的目的：

□限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人。

□保护患者安全，防止患者因躁动而坠床。

□防止患者自行拔出各种重要管道(如气管插管、引流管或输液管等)而延误治疗，甚至危及生命。

口其他(注明)：_______________________________________。

3.2约束具使用的风险：作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况。

□直接损伤：约束部位皮肤勒伤，缺血性瘀伤，神经损伤。

□间接损伤：压疮，局部皮肤红肿、破损、起泡、感染、坏死，关节脱位，骨折。

□心理反应：焦虑，恐惧，违拗。

□其他不可预知的意外情况：

您的选择是：

我________(填“同意”)接受约束具使用，并承担其风险。

我________(填“不同意”)接受约束具使用，并承担因拒绝约束而发生的一切后果。

4.为了确保您对上述内容的准确理解，请仔细阅读该知情同意书。如果您还有其他任何疑问，希望您及时告诉护士。

您的签名表示：

①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。

②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。

③您已经得到了有关约束具使用的相关信息。

④您授权并同意医生为您/家属施行使用约束具的操作。

口患者口授权人签字：

指印：（口右食指指印口左食指指印）

联系电话：时间：年月日时分。

医师签名：时间：年月日时分。

篇二：

病情介绍及处置建议：

医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险：

1.有意外拔管的风险；2.有坠床/跌倒的危险；3.可能伤害自己或他人；4.医疗处置需要；5.其它：______________________。

为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。

保护性约束潜在的风险有：

医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险：

1.患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他人等。

2.约束部位皮肤红肿、破溃、起水泡、感染等。

3.关节脱位、骨折等。

4.其他不可预知的意外情况。

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：

医务人员向我详细说明上述内容后，我已充分了解对患者实施保护性约束的必要性和风险，并理解即使采取该操作后患者仍有可能出现意外拔管、坠床/跌倒及伤害自己或他人等。我知道如果我对保护性约束处置有任何疑问，可随时与医务人员沟通。经过慎重考虑，我同意对患者实施保护性约束处置。一旦约束条件消失，即可解除约束。患者在本次住院期间，若再次发生符合约束条件的情况时，我同意医务人员对患者再次实施保护性约束处置。

患者签名：_______，签名日期：____年____月____日。

授权委托人/法定监护人/亲属签名：_______，关系：_______，

签名日期：____年____月____日。

医务人员陈述：

我已向患者及亲属详细说明对患者实施保护性约束处置的目的、方法和风险，并解释了相关的问题。

医务人员签名：_______，签名日期：____年____月____日。