087.静配中心配置护士差错分析与控制措施.pdfVIP

静配中心配置士差错析控制措施

摘要目的通过析静脉配制中的常差错，析差错发生的原因以及针对述原因的

应对措施方法总结院20161～201612PI有A分士配置差错记录，进行类，

将差错内部差错外部差错计算内部差错外部差错的发生率归类和析体错

误原因结果PI有A分总配置677614份，发生差错394份，总差错发生率0.058％

中内部差错392份，占差错的99.49％，外部差错2份，占差错的0.51变外部差错率

0.000295变，约十万份3份，外部差错率较结论通过集中培特别是新进员工规

范的岗前培士药学知识的培6分管理目视管理相结合用以及质管理工

用等能够降静脉配置中的各差错发生率

关键词静脉配置中心配置差错防范措施

院静脉用药调配中心(PI有A分)自20142开始行，目前接全院化疗药物含门诊

全胃肠外营养切PN全院高浓度电解质及11个病静脉用药的集中调配，长期嘱和临

时嘱的静脉用药配置总日1200袋由于PI有A分的士部理院校业，配置

药物品种多配置增长较快，差错发生率在行初期相对较高少或杜绝差错的发生，

确保临床用药全，对流程中各节出的差错进行记录，及时析原因，并采应对措施，

逐渐降了差错发生率，总结如

1资料方法

1.1差错类收集20161～201612PI有A分士配置差错记录，进行类，将

差错内部差错外部差错

内部差错是指未按配置流程操作，如配置漏签非整支未标识未调配出仓

调配剂错误等在PI有A分内发的错误

外部差错是发生PI有A分未及时发，错误液体由临床士发

1.2计算内部差错外部差错的发生率

1.3归类和析体错误原因

2结果

2.1PI有A分总配置677614份，发生差错394份，总差错发生率0.058％中内

部差错392份，占差错的99.49％，外部差错2份，占差错的0.51变外部差错率0.000295变，

约十万份3份，外部差错率较

1

2.2差错原因，份数及发生率布表表1

表1PI有A分士配置差错类

配置差错类发生份数发生率变

配置漏签17343.91

未配置传递出仓10526.65

药遗漏/剂错误4812.18

非整支配置未标识4310.91

停止被化143.55

升袋夹子未关51.27

未收费配置41.02

溶媒贴错20.51

3差错原因析

3.1配置漏签

药品完调配和空瓿一起出仓，药师复时，发配置漏签常原因是配置

士提高配置度，简化操作流程引起部由于长时间仓内工作，出视觉疲劳等原因

而漏签此类差错发生率较高，最常的配置差错，此类错误占本总差错的43.91变

3.2未配置传递出仓

要原因是士在单时间内工作大，节约时间，在传递出仓前没再次查对，如果

药师复没发，可直接导致外部差错的发生此类差错发生率较高，占总差错的

26.65变

3.3药遗漏/剂错误

长时间配置工作单调枯燥复性大，易松懈，导致漏或药剂错误如

5变250ML+10变图CL7ML,误将10ML入，此类错误占总差错的12.18变

3.4非整支配置未标识

药品完调配，剩余药品空瓿一起出仓，但没注