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分项工程质量报验申请表
工程名称：中广核磨豆山项目110kV升压站土建及电气安装工程、表号：BD-A-43
场内集电线路工程编号：0106020101
致中咨工程建设监理公司中广核磨豆山风电场 项目监理部：
根据施工承包合同的规定，主变及110kV户外配电装置区域主变基础垫层分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：垫层分项工程质量验收记录
承包单位（章）
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各 份。
垫层分项工程质量验收记录
Q/CSG表3.0.18-2编号：0106020101
子单位工程名称
主变及110kV户外配电装置区域
分部工程名称
主变基础
检验批数
1批
施工单位
葛洲坝集团电力有限责任公司?
项目经理
蒋军
项目技术
负责人
陈诚
分包单位
?\
分包单位负责人
?\
分包项目经理
?\
序号
检验批部位、区段
施工单位检查结果
监理（建设）
单位验收结论
1
垫层
合格
?
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检验批验收记录完整性核查
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齐备、完整?
?
备注
?
施工单位
检查结果
?
??
项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：
年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
水泥混凝土垫层检验批质量验收记录
编号：010602010101表5.12.7
单位（子单位）工程名称
主变及110kV户外配电装置区域
分部（子分部）
工程名称
主变基础
分项工程名称
垫层
验收部位
主变基础垫层
施工单位
葛洲坝集团电力有限责任公司
项目经理
蒋军
施工执行标准
名称及编号
电力行业标准（DL/T5210.1-2005）
专业工长
(施工员)
朱志佑
分包单位
/
分包项目经理
/
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
原材料及配合比必须符合设计要求和有关现行规范的规定
符合现行规范的相关规定
2
混凝土强度及试件留置必须符合设计要求和有关现行规范的规定
符合要求
3
混凝土运输、浇筑及间歇时间应符合有关现行规范的规定
混凝土采用罐车运输，连续浇筑。
一般项目
1
施工配合比及开盘鉴定：施工配合比应符合有关现行规范的规定，首次使用的混凝土配合比应进行开盘鉴定。
符合要求
2
施工缝的位置应符合设计和施工方案的要求，施工缝的处理应按技术方案执行。
未留置施工缝
3
养护应符合施工技术方案和有关现行规范的规定
洒水养护
4
表面平整度
≤10mm
6
3
4
7
3
2
4
7
2
3
5
标高偏差
±10mm
5
-8
-6
5
-3
4
6
-5
5
9
6
坡度偏差
≤房间相应尺寸的2‰，且≤30mm
/
/
7
厚度偏差
在个别地方不大于设计厚度的1/10
/
/
施工单位检查
评定结果
自检合格
班组长：
项目专业项目专业
质量检查员:技术负责人:
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