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管道安全管理
病人以“生命相托”，我们怎能不“诚惶诚恐”，如临深渊，如履薄冰。著名医学家——张孝骞
主要内容非计划拔管存在问题分析各种管道安全管理
非计划拔管意外拔（脱）管：（UnplannedExtubation?UE）?是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除也包括医护人员操作不当所致拔管
非计划拔管----后果重置延长手术时间影响手术效果、导致并发症：吻合口狭窄、漏、出血危及生命安全
存在问题分析---拔管原因麻醉完毕，准备摆置手术体位：分腿位、侧卧位、俯卧位等未检查管道固定是否牢固未检查各种管道是否有一定
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