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中风病学术思想传承——浅谈老年性痴呆

老年性痴呆又称为阿尔兹海默病（Alzheimer’sDisease，AD），1907年德国神经病理学家阿尔茨海默首次提出，是一种病因未明主要以进行性认知功能下降为主要临床表现的疾病。由于其起病隐匿，病程长，常被忽视，就诊时症状往往已表现明显。据第七次人口普查数据显示，我国总人口增长速度明显下降，而人口老龄化速度快速上升。2010年至2020年年增长速度仅为0.53%，截止到2020年我国60岁及以上人口占总人口18.70%[1]。随着人口老龄化速度的加快，医疗水平的提高，老年疾病的发病率也逐年上升，老年性痴呆已成为全球继心血管疾病、肿瘤及卒中之后第4位致死病因，严重地威胁人类健康。老年性痴呆晚期可出现生活难以自理，无法与人沟通交流，精神行为异常，严重影响患者的生存质量，也加重家庭、社会的负担。在中国，每年因痴呆而产生的医疗支出约513—598亿元[2]。

一、西医对老年性痴呆的认识

老年性痴呆是一种中枢神经系统退行性疾病，主要表现为进行性认知障碍与非认知性神经精神症状。其发病机制至今尚未明确，有研究表明，年龄、性别、吸烟、嗜酒、基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、高脂血症）、文化程度、遗传等因素与老年性痴呆关系密切[3-4]。

1发病机制

1.1β-淀粉样蛋白瀑布假说

β-淀粉样蛋白（amyloidbetaprotein，Aβ）是人体正常产物，是淀粉样蛋白前体经β、γ分泌酶水解形成，Aβ是构成老年斑的主要物质。正常情况下，Aβ的产生与清除在机体内保持平衡不影响机体的正常生理活动。病理情况下，Aβ的产生与清除失衡，Aβ在脑内沉积引起一系列的病理反应。沉积的Aβ导致Tau蛋白高度磷酸化、乙酰胆碱合成减少，慢性炎症反应，进而损伤神经元，促进AD的发生[5]。另一方面，Aβ具有较强的神经毒性，沉积在大脑皮层可直接损伤神经细胞，引起神经元变性死亡[6]。

1.2Tau蛋白过度磷酸化假说

tau蛋白是一种微管相关蛋白，其主要功能是维持细胞骨架的稳定。tau蛋白异常磷酸化形成神经原纤维缠结，导致微管扭曲变形，轴突运输营养物质障碍，神经元坏死从而引发AD[7]。

1.3基因学说

AD可分为家族性AD和散发性AD。家族性AD为常染色体显性遗传，有研究表明，21号染色体的淀粉样前体蛋白基因、14号染色体的早老素1基因、1号染色体的早老素2基因突变与家族性AD紧密相关[8]。

19号染色体载脂蛋白E基因突变与散发性AD紧密相关，载脂蛋白E是一种参与胆固醇转运的血浆蛋白，可促进Aβ的生成，Aβ的产生与清除失衡，损害神经元。

1.4胆碱能损伤假说

研究表明，AD患者脑内乙酰胆碱（Ach）明显减少，胆碱乙酞转移酶（ChAT）活性减低，促使Ach合成释放减少，胆碱能功能缺陷，皮质胆碱能神经支配减弱，患者出现记忆及学习功能减退[9]。

1.5其他假说

除以上几种主要假说外，还有学者提出胆固醇代谢异常、兴奋性氨基酸毒性、自由基、微循环障碍、钙平衡失调、铝中毒、细胞周期调节蛋白障碍等多种假说。

2临床表现

可分为痴呆前阶段和痴呆阶段。痴呆前阶段可有AD病理生理改变，但没有任何认知障碍的表现或仅有极轻微的记忆力减退，并不影响日常生活。

痴呆阶段根据认知损害的程度，可分为轻、中、重三度。轻度，主要表现为记忆障碍，首先出现近事记忆障碍，随着病情进展，可出现远期记忆障碍。中度，除了记忆障碍以外，患者还可表现学习新知识或者社会接触能力减退，原已掌握的知识或技能明显衰退，计算力下降，空间障碍，如找不到回家的路等一系列表现，除此之外，患者也可出现明显的性格及行为改变，如性格内向的患者变得易激惹，易兴奋，或做出令人羞耻的行为（如随地大小便等）。重度，除上述症状外，患者不能完成日常生活行动（如穿衣、进食、洗澡等），以及情感淡漠、哭笑无常，无法与人沟通交流。

3西医治疗

由于AD病因及发病机理未完全阐明，尚无治疗AD特效药物，目前临床治疗AD药物主要包括乙酰胆碱酯酶抑制剂，N-甲基-D-天门冬氟酸（NMDA）受体阻滞剂和脑代谢赋活剂。

3.1乙酰胆碱酯酶抑制剂

通过提高脑内乙酰胆碱水平，加强神经递质传导，改善胆碱能神经功能，从而改善患者的认知功能，临床常用药物有多奈哌齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等主要用于轻度AD患者的治疗。

3.2NMDA受体阻滞剂

作用于脑内谷氨酸神经递质系统，阻止超量谷氨酸神经递质造成的兴奋性毒性，调节谷氨酸水平。临床常用药物美金刚，主要用于中重度患者的治疗。

3.3脑代谢赋活剂

可促进脑皮质细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，保护脑神经元，从而改善各种病因造成的脑损伤。常用药物包括奥拉西坦、吡拉西坦等药物。

3.4其他药物

有些患者不仅表现为认知功能的减退，还伴有精神行为的异常。因此若患者出现精神症状，可给予抗抑郁药物和抗