中风病学术思想传承—师从肝论治胃痞医案赏析.docx

中风病学术思想传承—师从肝论治胃痞医案赏析

《临证指南医案》曰：“厥阴之气上干，阳明之气失降”，《景岳全书·痞满》又云：“怒气暴伤，肝气未平而痞”。均表明肝与中焦脾胃有着密切的关系，肝气条达，则胃肠气机和畅，人体脏腑百骸、五官九窍和利，肝失疏泄，则导致胃病的发生，肝功能的失调主要和情志失调有关。结合临床，因饮食、情志、劳倦体虚等因素导致胃脘部疾病的患者越来越多。**老师深谙“情志致病，肝胃不和”之理，在临床中辨治胃病，注重情志的调节，多从肝论治，肝胃同治，灵活处方，常疗效甚佳。

医案举隅

**老师从肝论治胃痞医案：2020年5月27日，朱某，女，年约六旬余，胃脘部胀满不适感，泛酸嘈杂，伴有心烦，易急躁，烘热汗出，多思多虑，坐立不安，易紧张，常有恐慌感，情绪低落。于2020年5月10日，在淄川区社区门诊行电子胃镜：浅表性萎缩性胃炎，胆汁反流，胃毛细血管扩张症。心电图无明显异常。平日纳呆，眠差，二便尚调。舌苔黄，欠润，脉象弦数。中医诊断：郁病，肝胃不和证，西医诊断：焦虑状态。处方如下：柴胡12克，麦芽30克，炒枳壳6克，醋香附9克，醋郁金9克，合欢花12克，茯神12克，远志6克，莲子心6克，牡丹皮12克，百合12克，地黄15克，炒酸枣仁15克，浮小麦15克，姜半夏9克，黄芩9克，甘草12克，水煎服，日1剂。患者服药5付后，自述心烦、多思多虑、坐立不安、易紧张、恐慌感均有好转，仍有胀满不适，泛酸嘈杂，烘热汗出。继服上方7付，以上诸证均有改善，但汗出较多，舌苔薄黄，脉象沉弦略数。在上方基础去甘草、枳壳，加煅牡蛎、炒枳实，厚朴行气敛汗。随后患者复诊三次，方药略作加减，患者自述症状逐渐改善，胃脘部胀满及泛酸嘈杂基本消失，无明显呃逆嗳气，心烦明显减轻，多思多虑较前减少，坐立不安消失，情绪低落好转，亦无明显心悸，余无其他不适感。于7月14日暂停中药。患者以胃脘部胀满不适明显为主前来就诊，临床多从脾胃辩证论治，而老师诊断为郁病，认为此病根本在于情志问题，病位主要在肝，肝失疏泄，气机郁滞不畅，肝胃不和，因此选择从肝进行论治。

胃痞的概述

胃痞是指以自觉心下痞满，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证，心下即胃脘部。胃痞也可伴有泛酸嘈杂，呃逆嗳气等症状，此类多与肝气有关。导致胃痞的原因有很多，一是感受外邪，邪气郁于胃脘，阻塞中焦气机，升降失调。二是饮食不节，脾胃运化失常，气机被阻，而生痞满。三是情志失调，肝气郁滞，失于疏泄，横逆犯胃，脾胃升降失常，或者忧思过度，气机不畅，发为痞满。可见其主要病机为中焦气机不利，脾胃升降失职。其中，情志失调与胃痞有密切联系，临床上不乏因情志不遂影响肝气疏泄而发胃病之人。

肝与胃痞的关系

脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，胃主受纳，腐熟水谷，为五脏六腑之大源，以通为用，和降为顺，不宜郁滞[2]。肝主疏泄，主一身之气，协调五脏气机之升降，故脾胃气机的通降，有赖于肝气的调达。根据五行，肝属木，胃属土，土需木疏，木旺则乘土。正如《沈氏尊生·胃痛》所言：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”可见长期肝郁不解，情怀不畅，肝失条达会影响脾胃的功能，气机不畅，发为痞满。相反，若饮食不节，损伤脾胃，气血乏源，则肝血失养，或者湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄。可见两者相互影响，若不及时调治，则会出现恶性循环。

辨证论治

根据患者胃脘部胀满不适，泛酸嘈杂，伴有心烦，易急躁，烘热汗出，舌苔黄，欠润，脉象弦数等症状体征，老师辩证分析，本病根本在于情志不遂，肝气郁结，当为肝胃不和证。肝失疏泄，肝气犯胃，胃失和降，清气不升，浊气不降，反而上逆，所以泛酸嘈杂，呃逆嗳气，脏腑功能不协调。故遵循《黄帝内经》“木郁达之”之旨，治以疏肝解郁，理气和中消痞。老师从肝辨证论治，组方精良，案中患者服后，症状明显好转。

方药分析

从单味药来看，方中柴胡入少阳经，疏肝解郁，主心中烦热；重用麦芽，行气消胀，健脾开胃，两者合用，疏肝柔肝，共为君药。枳壳理气行滞，与柴胡相伍一升一降，调畅气机；酸入肝，用醋香附理气疏肝，解肝经之郁滞，醋郁金行气解郁，清心凉血，三者共助柴胡疏肝行气为臣药。患者情志不遂，心烦难安，焦虑状态明显，故配伍合欢花解郁安神，《神农本草经》云：“合欢主安五脏，利心志，令人欢乐无忧”，另加茯神、远志以助宁心安神。患者烦热明显，莲子心苦而清透，具有流通之性，能清心肝火，牡丹皮可清血中郁热，黄芩泻热消痞。三者相配，热清则烦消。患者易烘热汗出，遂配伍炒酸枣仁、浮小麦，敛汗除热，养心安神。用百合、地黄，滋津血，益元气，使五脏真元通畅，内热无以留存而外泄，失调之机得以恢复。姜半夏辛温，散结除痞，降逆止呕，还有交通阴阳、助睡眠的作用。诸药相佐，阴阳和谐,神自安。最后加甘草调和诸药，补中健脾，为使药。以上诸药合用使气机畅，烦热除，