精进成长之学习心得（廿六）——《伤寒论》学习体会之小便不利.docx

精进成长之学习心得（廿六）——《伤寒论》学习体会之小便不利

《伤寒论》中涉及小便不利（小便难、小便少、不尿）的条文达37条，其中大多在太阳病篇、阳明病篇及少阴病篇中。现就其发生机理及治法作一归纳总结。

一、热证小便不利

《伤寒论》之湿热证多出现小便不利，如“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者”（第125条）、“太阳病……若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”（第134条）、“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”（第200条）、“阳明病……色黄者，小便不利也”（第206条）、“阳明病……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”（第236条）、“伤寒七八曰，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”（第260条），均为因湿热证出现小便不利的条文。综上可知，小便不利既是湿热证的一个重要症状，又是湿热发黄的一个主要病机。湿热阻滞故小便不利，而小便不利又使湿热之邪无出路，如此互为因果，遂成恶性循环，终则黄疸、腹满等症随之而起。其治法则宜清利湿热、宣畅气机。另外，邪陷少阳亦可出现小便不利，如第107条所云“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利”即是本证，为因伤寒误下酿成邪热内陷、弥漫全身、表里俱病、虚实互见的变证，其“小便不利”乃邪入少阳、枢机不利、三焦阻滞、决渎失职所致。又如第231条“阳明中风……一身及目悉黄，小便难……耳前后肿”所述“小便难”症，亦为少阳经邪热壅聚不通所致，治当以和解少阳、清利胆热为主。

二、虚证小便不利

1、中焦虚寒，运化失职

小便不利之因于中焦脾胃阳虚、运化无力、水湿内停较为常见，如第28条“服桂枝汤，或下之……小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，第98条“得病六七日……小便难者”，第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利”，第195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难”，第232条“阳明中风……若不尿，腹满加哕者，不治”等。第28条所述乃是表里同病，由感邪后表邪未罢，兼有脾虚水停，故其小便不利当为脾不转输、水气内阻所致，治宜解表与利水并行。第98条所述属脾阳素虚、感受风寒、邪入里而表未解之证，脾失转输之职、水不下行，故小便难，第28条与第98条，二条病机相似。第191条之“小便不利”，是由于素有胃阳不足、复感寒邪、中焦阳虚，以致运化水液之功能受阻所致。第195条所述证与第191条相似，本论“阳明”，实质上属阳明中寒证。阳明病脉本应洪大或沉实，若见脉迟（迟而无力），必是胃阳虚弱、内有寒邪、胃阳不足、脾湿内生、水不下泄，则小便难。第232条所述之“不尿”，当属小便不利之重证，本证三阳合病而证情危急，若见不尿伴“腹满加哕”，则提示证情转重、胃气衰竭、三焦气机闭阻、邪无出路，故仲景断为“不治”之候。

2、肾阳虚衰，气不化水

《伤寒论》中论及肾阳不足、不能蒸发水液而致水液内停、小便不利之证，原文有3条，如第316条“少阴病……小便不利”，第307条“少阴病……小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”，第110条“太阳病二日……欲小便不得”。第316条论述了少阴阳虚水停之证。少阴肾为主水之脏、人身阴阳之根本，人体水液的运化、输布与排泄，无不关乎肾阳的蒸化与温煦，若肾阳虚衰、下焦寒盛、水气不化、停蓄于体内，则可见小便不利，甚则全身浮肿。第307条之“小便不利”，乃少阴虚寒下利不止、水液丢失较重所致。本证不仅阳虚，而且液竭，其液竭乃阳虚所引起，与第316条相比，虽同属少阴病，然其病机不完全相同。对本证的治疗只需使下利停止，则水津自能敷布，这一点可与第59条互参。至于第113条之“欲小便不得”，乃因阳虚于下、气机不利所致。

3、火邪下灼，阴液枯竭

《伤寒论》第111条所曰：“太阳病中风……阴虚小便难”，论述了太阳中风用火劫的变证。太阳中风治当调和营卫、解肌祛风。若误用火劫发汗，则风火相煽、热毒炽盛、火毒下灼、阴液枯竭，则“小便难”，其治法当滋阴泻火。

总之，小便不利属虚证者（或虚实夹杂，并以虚为主），不外阳虚与阴亏，而以阳虚为主，其中尤以脾、肾阳虚多见。伤寒以伤阳为主，其治法当偏重于救阳，于此亦可见一斑。

三、津伤小便不利

《伤寒论》论述小便不利属津液耗伤所致之条文共有10条。如原文第6条“太阳病……若被下者，小便不利，直视失溲”，第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难”，第59条“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也”，第88条“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼”，第189条“阳明中风……若下之，则腹满，小便难也”，第203条“阳明病……今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”，第223条“阳明病……若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，第242条“病人小便不利”，第251条“得病二