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结直肠癌外科治疗2025

近年来，我国结直肠癌相关临床研究快速发展，基于循证医学的《中国结直肠癌诊疗规范》和《CSCO结直肠癌诊疗指南》不断推陈出新，指导结直肠癌全流程管理，持续提升治疗疗效。取得进步的同时，我们也要清醒地认识到，结直肠癌外科治疗领域仍有诸多问题亟待解决，如保功能策略、手术路径、T1期结直肠癌的处理及转移性结直肠癌的外科治疗等，未来仍然需要更多来自中国的高质量原创研究厘清问题，规范外科治疗手段，更好地使中国人群获益。

我国结直肠癌发病率居恶性肿瘤第2位，死亡率居恶性肿瘤第4位，疾病负担沉重[1]。随着诊疗理念、手术技术、药物研发以及人工智能的发展，我国结直肠癌患者生存率呈逐渐上升趋势，但目前5年生存率仍低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国[2]。本文拟从结直肠癌手术的保功能保器官策略、手术路径、T1期结直肠癌的处理及转移性结直肠癌的外科治疗等方面总结直肠癌外科治疗的研究热点，并对其中的关键问题进行探讨。

一、保功能和保器官的治疗策略

低位直肠癌全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)后的低位前切除综合征(60%~90%)、排尿功能(30%~60%)和性功能障碍

(50%~70%)发生率高，严重影响患者生活质量[3]。保功能和保器官的治疗策略则是改善患者生活质量的重要手段。

1.新辅助放化疗后局部切除：新辅助放化疗后局部切除(localexcision)和等待观察(watchandwait)是当前局部进展期直肠癌保留直肠、避免TME手术的两大策略。三期多中心GRECCAR2研究结果显示，直肠癌新辅助放化疗后临床完全缓解(clincalcompleteresponse,cCR)或nearcCR的患者接受局部切除或TME,5年局部复发率、远处转移率、总生存期(overallsurvival,OS)和无病生存期(diseasefreesurvival,DFS)无明显差异，但局部切除患者生活质量和肛门功能显著改善[4]。需要关注的是，81例局部切除患者中有28例是pT2~3期，须追加TME,其性功能障碍和造口比例较直接TME组显著升高(41%比17%;25%比9%)[4-5]。未来如何通过影像学检查、分子生物学等检查判断治疗反应，并选择适宜的人群，将是实施局部切除策略的关键点和难点。而单纯接受新辅助化疗患者，能否选择局部切除，仍需要慎重。

2.新辅助治疗后等待观察策略：多项研究显示，新辅助放化疗后cCR患者采取等待观察或TME手术，两组生存期相似[6-7]。笔者中心PICC研究显示，dMMR/MSI-H结直肠癌新辅助免疫治疗病理完全缓解率 (pathologiccompleteresponse,pCR)高达88%[8]。斯隆凯特纪念癌症中心12例dMMR/MSI-H直肠癌患者接受6个月新辅助免疫治疗

(Dostarlimab),中位随访12个月，无一例出现疾病进展或复发[9]。

对于pMMR/MSS直肠癌，研究显示免疫检查点抑制剂联合全程新辅助

放化疗(totalneoadjuvanttherapy,TNT)可显著提高cCR和pCR

率，为等待观察策略提供了新的选择[10-11]。需要注意的是，近期巴西

研究团队发现，经新辅助放化疗后达到cCR采取等待观察策略，一旦出现局部复发，远处转移发生率显著高于nearpCR(≤10%残余肿瘤)患者(22.8%比10.2%,P0.001),且3年无远处转移生存率显著降低(75%比87%,P=0.001),提示等待观察策略下局部复发患者生存受损[12]。

当前等待观察策略存在两个关键问题：免疫治疗时代下最佳新辅助方案探索和cCR或pCR的精准评估与预测。前者免疫检查点抑制剂联合TNT的方案是重要突破口，在研项目众多，期待更多结果的出现能明确最佳方案。笔者团队利用影像组学和病理学构建的RAPIDS模型能有效预测直肠癌pCR[13]。联合超声引导下多点穿刺活检，可在临床检查基础上提高pCR的预测准确率[14]。未来随着人工智能(artificialintelligence,AI)的发展，联合液体活检、多组学技术将不断为等待观察策略提供依据，并制定相应的器官保留策略和适宜标准。

3.“去”放疗的新辅助