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学生家庭情况调查表
院(系):专业:年级:学号:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
XXX号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
毕业
学校
家庭人口
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
父亲
下岗
□是□否
母亲下岗
□是□否
受灾
□是□否
家庭详细通讯XXXXXX
家庭XX
本人XXX号
家庭成员情况
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
年支出(元)
支出
内容
家庭经济
状况的说明
家庭总收入为X元,其中总支出为Y元,涵盖了各项消费和投资。家庭人均纯收入为Z元。学生在考取大学至入学前已获得的奖励和资助包括:名称、金额等详细信息。
请说明受影响的地区、程度以及对家庭生活的影响,若家庭遭受自然灾害情况。
请说明事件的性质、发生时间以及对家庭生活的影响,若家庭遭受突发意外事件。
请说明具体情况及对家庭生活的影响,若家庭成员是否有残疾及年迈而劳动能力弱等情况。
请说明失业原因、持续时间以及对家庭经济的影响,若家庭成员失业情况。
请说明欠债原因、金额以及对家庭财务状况的影响,若家庭欠债情况。
请说明其他可能影响家庭经济和社会福利的因素,若存在其他情况。
学生签名:年月日
学生家长意见
签章:
:
年月日
学生家长或监护人所在单位意见
(农村为村委会)
经办人签字:
:
单位名称:(加盖公章)
年月日
学生家庭所在地乡镇(街道)民政部门或教育部门意见
经办人签字:
:
单位名称:(加盖公章)
年月日
家长所在单位XX
民政部门XXXX
说明:本表依据规定制作,是学校了解学生情况的重要依据。请在家长协助下认真填写,以确保信息的准确性。如在核实过程中发现不真实或虚假情况,将记录在学生诚信档案中。如需申请助学金、助学贷款等资助,请到相关部门加盖公章。非贫困学生无需加盖公章。
学生入学后,请将本表复印一份交班主任保存,同时保留原件。在申请助学金、贷款等相关事宜时,需使用本表,请再次复印。复印件需经院(系)盖章方为有效。办妥本表后,无需再填写的表格。
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