蛛网膜下腔出血的急诊处理.pptx

蛛网膜下腔出血的急诊处理;概述;概述;概述;病因;常见病因：

先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂最为常见，约占75%-80%。

第二常见病因：

高血压脑出血次之，约占15%。

其他病因：

包括颅内肿瘤卒中、烟雾病、血液病、颅内炎症、颅内静脉血栓形成、中毒、结缔组织病、抗凝治疗并发症、妊娠并发症以及脊髓血管病变等。

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发病年龄与病因关联：

30岁以前发病多为脑血管畸形

40岁以后发病多为颅内动脉瘤破裂

50岁以上发病往往由高血压动脉硬化及脑肿瘤引起。;临床特点

;主要表现为突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征及血性脑脊液等。分为：

出血前征象：约1/3的病人在出血前出现先兆征象或警告信号，其中头痛最为常见。

出血后症状

出血后并发症

;头痛、呕吐：

突发剧烈头痛是首发和重要症状。

先为局限性，可起始于额、颞、枕部，很快蔓延为全头痛，并延及颈项、肩、腰背部。

先为劈裂样剧痛，难以忍受，后变为钝痛或搏动性，持续1-2周。

癫痫发作：

可发生在出血时或短时间内，也可作为第一症状，表现为全身性或部分性发作。;意识及精神障碍：

发病时立即出现，少数在起病数小时内发生。

多为一过性，昏迷时间持续数小时至数日不等，程度和持续时间与出血急缓、出血量、出血部位及脑损害程度有关，年龄越大意识障碍越多见。

清醒后再度意识障碍可能是再出血或继发脑血管痉挛。

部分病人先出现意识障碍，或在意识障碍恢复后出现精神障碍症状。

其他症状：

头痛时可伴眩晕，部分病人有尿潴留与尿失禁等。;再出血：

20%的动脉瘤病人病后10-14天发生，是致死、致残主要原因之一。表现为病情稳定时突然头痛、烦躁、恶心、呕吐、意识障碍加重，原有神经体征加重或再现，脑膜刺激征加重或出现新症状体征，腰穿脑脊液有新鲜出血，头颅CT扫描有新高密度区。

脑血管痉挛：

发生率30%-50%，继发脑缺血、脑梗死。判断依据：出现暂时局限性定位体征；进行性意识障碍；脑膜刺激征加重；腰穿有新鲜出血征象；脑血管造影显示脑血管痉挛变细。;急性脑积水：

发病率约20%，指出血后数小时至7天内急性或亚急性??室扩大所致脑积水，由蛛网膜下腔或脑室内血凝块阻塞脑脊液循环通路引起，头颅CT扫描显示脑室扩大。

正常颅压脑积水：

发病率10%-30%，多发生于病后4-6周，发病机制可能是出血后蛛网膜下腔纤维变性影响脑脊液回流，脑脊液通过扩大的脑室膜转移至脑室周围白质实现新的代偿性脑脊液循环。;诊断与鉴别诊断;对于突然发作剧烈头痛、意识障碍、脑膜刺激征及相应神经功能损害症状的患者，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。

发病诱因：

多数在活动、情绪激动等情况下发病。

脑出血患者病前多有脑受损的局灶性症状和体征，以及颅内压增高表现

脑转移瘤患者可伴有原发病的症状和体征。

发病特点：

起病急骤，有剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍与脑膜刺激征。;辅助检查：

颅脑CT：

出血前数日，阳性率可达80%-100%，可显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑角池、环池等部位的高密度出血征象。随着时间推移，检测阳性率下降，所以疑有蛛网膜下腔出血应尽快做CT扫描。密度高低与出血量和出血时间有关，出血量越大、扫描时间与出血时间越近，密度越高，反之则低。

脑血管造影：

是蛛网膜下腔出血最重要的检查手段。当CT或MRI发现蛛网膜下腔出血及出血部位时，需进行脑血管造影。;辅助检查：

磁共振成像（MRI）：

发病后数日内，MRI显像不如CT清晰，原因是血液被脑脊液稀释，所含血红蛋白以氧合血红蛋白为主，质子密度增加小，导致肉眼分辨信号强度困难。

脑脊液检查：

血性脑脊液是蛛网膜下腔出血最重要的诊断依据和特征。

约75%的患者有颅内压增高，一般为200-300mmH?O，颅内高压可持续2-3周。;辅助检查：

眼底检查：

4%-20%的患者会出现玻璃体积血，具有特征性。

其他：

蛛网膜下腔出血初期，出血刺激脑膜可致体温升高，白细胞计数相应升高

心电图检查可见显著异常改变，如QT间期延长，ST段和T波改变等。;高血压脑病：

同样表现为急性剧烈头痛、恶心、呕吐、黑矇，甚至全身痉挛发作及意识障碍，但没有脑膜刺激症状和体征，脑脊液也不是血性的。

其更具特征的是血压极高，眼底有视神经盘水肿、渗血及瘀斑。

头颅CT扫描可进一步早期明确诊断。

脑膜炎：

尤其是细菌性脑膜炎，有剧烈头痛、发热、恶心、呕吐、白细胞计数升高及脑膜刺激征等，但发作不如蛛网膜下腔出血急骤，脑脊液呈现非血性炎性改变。;治疗;蛛网膜下腔出血的治疗包括内科治疗，以及在内科治疗基础上的外科治疗。

对于由高血压脑动脉硬化、血液病、颅内炎症、不明原因等引起的情况，病重不能耐受手术、手术困