2025年风险评估表格模板 .pdfVIP

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

临沂市兰山区人民医院

住院病人VTE风险评估表

床号：姓名：年龄：住院号：

分值危险因素评分评估日期

每项1分1-1年龄41-60岁1

1-2小手术45分钟1

1-3肥胖（BMI25Kg/m）1

2

1-4异常妊娠1

1-5妊娠期或产后（1个月）1

1-6口服避孕药或使用雌激素1

1-7需要卧床休息的患者1

1-8脱水、下肢水肿1

1-9静脉曲张、高脂血症1

1-10严重肺部疾病（1个月内）1

1-11急性心肌梗塞（1个月内）1

1-12充血性心力衰竭（1个月内）1

1-13败血症（1个月内）1

1-14大手术史1

其他高危因素1

每项2分2-1年龄61-742

2-2石膏固定2

2-3卧床（72h）2

2-4Tamour（既往或现患）2

2-5中央静脉置管2

2-6腹腔镜、大手术（45分钟）2

每项3分3-1年龄≧75岁3

3-2VTE病史、家族史3

3-3肝素诱导的血小板减少症3

3-4其他先天性或获得性易栓症3

3-5抗心磷脂抗体阳性3

3-6凝血酶原20210A阳性3

3-7狼疮抗凝物阳性3

3-8血清同型半胱氨酸升高3

每项5分4-1脑卒中（1个月内）5

4-2急性脊髓损伤5

4-3择期下肢关节置换术5

4-4髋关节、骨盆、下肢骨折5

4-5多发性创伤5

总评分

评估护士签字

备注：入院或转科评估；极高危者每日评估1次，高危者每周评估2次；中危或低危者，每周评估1次；

病情变化下肢疼痛肿胀、卧床、脱水随时评估。高危及以上术后每天评估至下床活动；高危及以上放标识。

欢迎共阅

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

VTE风险评估分级及预防措施

评分及风险分级DVT发生率建议预防措施

1分低危10%尽早活动，基本预防

2分中危10-20%①基本预防②物理治疗③药物治疗

3-4分高危20-40%①基本预防②物理治疗③药物治疗

≧5分极高危40-80%①基本