中风病学术思想传承《伤寒杂病论》头痛证治浅析.docx

中风病学术思想传承《伤寒杂病论》头痛证治浅析

头痛是临床常见症状，可见于多种急、慢性疾病中，辨治较为复杂。《伤寒杂病论》中涉及头痛的条文较多，张仲景根据《内经》中关于头痛病因病机的认识，结合自己丰富的临床经验，并根据不同病因及临床症状对头痛进行辨证论治，用药精准。本文通过梳理《伤寒杂病论》中关于头痛的条文，对其证治、方药进行归纳分析，以期对仲景原文加深理解，指导临床。

1.风寒外束，邪阻经络

1.1太阳头痛

《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此为太阳病提纲证。太阳经主一身之表阳，为人身之藩篱，最容易受外邪侵袭，邪阻经络，不通则痛。太阳经循行头项，太阳经受邪，经气不利，则出现头项强痛的症状。太阳病头痛最主要的特点是伴有恶寒，寒邪束表，卫阳受伤，不能温煦机体故恶寒。治疗宜发汗，引体内阳气外达于表，驱邪外出。

1.1.1太阳中风证

《伤寒论》第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”风寒外袭，束于体表，阳热不得外达，冲逆于内，故可出现头痛的症状，根据病机推测，患者除头痛外还可见身体疼痛、呕逆的表现。汗出为正气驱邪外出，本应汗出热退，现汗出仍发热，表明津液已伤，正气不足。因有汗出，气机郁逆不甚，故患者头痛、身体疼痛、呕逆症状较轻。汗出腠理开泄，故恶风。邪在肌肉，治当以桂枝汤解肌发表，疏风止痛。方中桂枝、生姜辛温发汗，兼可补益胃气，桂枝可治气机上逆，生姜可治呕，二者升发力量不强，故不致大汗，桂枝汤证患者已有汗出，大汗出可致津液受损，无力驱邪外出，故只微微发汗即可；芍药味苦微寒，可养阴液，亦可制约桂枝、生姜辛温发散之性，防汗出过多；大枣、甘草甘温安中益胃，滋生精气，合桂枝、生姜增强正气，驱邪外出。诸药合用，发汗解热，补益精气，邪去则诸症可愈。

1.1.2太阳伤寒证

《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”此证与桂枝汤证均是风寒外束所致，然桂枝汤证发热伴汗出，麻黄汤证发热无汗，为二者区别。此证为风寒重证，患者无汗，阳气郁逆较甚，气机不得外达，不通则痛，故患者发热、恶寒、遍身疼痛症状较重。毛窍闭塞，内合于肺，肺气不宣，故出现喘的症状。风寒束表，卫气内闭，治当以麻黄汤发汗解表散寒。方中麻黄为伤寒发表第一药，发汗峻猛；麻黄为发汗重剂，易伤心阳，喻嘉言认为“麻黄发汗散邪，其力最猛，故以桂枝监之，甘草和之”，故配伍桂枝振奋心阳以制约麻黄峻猛发汗而伤心阳之弊[1]；杏仁开郁宣肺，下气平喘；甘草缓急止痛，调和诸药。风寒得祛，经气得通，机体自然不痛。

1.1.3太阳中风兼里有水饮证

《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”头项强痛、翕翕发热为表证；小便不利为里有水饮，气化不利；心下满微痛，下之不愈，则非里实证，为小便不利，影响汗出，气机上逆所致。患者体内素有水饮，现外感表证，因小便不利，里气闭塞，故用桂枝汤发汗难以解表，发汗激动里水还会出现多种变证。若要解表，须兼治水，水在中焦，不可发散，当利小便。方用桂枝去桂加茯苓白术汤，《医宗金鉴》提出患者表证仍在，去桂枝则难解表，怀疑原文应为去芍药。桂枝为解表要药，且能通阳、利水，凡小便不利者，仲景必用桂枝；患者心下满，芍药酸敛，有碍心下满微痛，故推测此方应为桂枝去芍药加茯苓白术汤[2]。方中以桂枝汤解表；心下满微痛，气机上逆冲胸，桂枝平气冲，芍药收敛制约桂枝辛温发散作用，故去芍药；茯苓、白术利小便，兼可健脾补土制水。中焦水饮去，太阳表证俱除，头痛当自解，即唐容川所谓““水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散”。

1.1.4太少并病头痛

《伤寒论》第142条：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”头项强痛为太阳病证，或眩冒、时如结胸、心下痞硬为少阳病证，邪热蒸腾故眩冒，邪气内陷，结于胸腹之间，故出现结胸、心下痞硬的症状。“或”“时”为有时发生，时有时无，意即少阳病证不甚明显。此证为太阳少阳并病，太阳证存在，少阳证不明显，治疗可采取针刺之法，宜刺大椎、肺腧、肝腧。大椎为诸阳经交汇，刺之可泻胸中邪热；肺腧可宣肺退热；肝腧可泻少阳之火。三穴共刺可解外感、通肺气、和少阳，则头痛止，眩冒愈，痞硬除。文中虽用针灸治疗，考虑邪气已传少阳，少阳证虽不明显，亦可用柴胡剂治疗。此证不可发汗，发汗后脉弦则真正成为少阳病，胃中燥热，若患者出现谵语或谵语不止则为阳明病证。

1.1.5产后太阳中风证

《金匮要略》曰：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”阳旦汤即为桂枝汤，此证为产后外感持久不愈。妇人产后风寒外