精进成长之学习心得（廿一）——​《伤寒论》学习体会之腹痛.docx

精进成长之学习心得（廿一）——?《伤寒论》学习体会之腹痛

《伤寒论》中论及腹痛的条文有近三十条，其腹痛有寒有热，有虚有实，不外乎“不通则痛”或“不荣则痛”，治法上或温或清，或补或泻，贵在于通。

一、太阳病篇

太阳病篇是《伤寒论》中证候类型最丰富，条文论述最多的一篇，有关腹痛的条文也相应较多。其腹痛有实有虚，以实证居多。实证者以瘀血、热、寒、水饮等病因有关；虚证多是气血不足，阴液亏虚，或兼有实邪而发为腹痛。蓄血证中见到“少腹急结”（１０６条）、“少腹硬满”（１２４条）、“少腹硬”（１２５条）、“少腹满”（１２６条），虽未明言腹痛，验之临床多有腹痛，究其病机乃邪热与瘀血互结于下焦，阻滞经脉；气机不畅，不通则痛。正如成无己所言：“若但少腹硬满而痛，小便自利者，蓄血证也。”其腹痛发病较急，小腹拘急疼痛或硬痛，疼痛较剧，痛苦不可名状，夜间尤甚，并见如发狂或喜忘，小便自利，舌青紫或紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉沉微、沉结或涩。根据病情酌情选用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸治疗，功能活血化瘀，通下瘀热或破血逐瘀。瘀热得下，邪热得去，气机得畅则腹痛自止。大陷胸汤证之典型证候本为胸膈疼痛，硬满拒按，乃因“结胸热实”、“水结在胸胁也”。１３７条为结胸之重证，病势急迫，病变范围广，临床表现重，不再局限于胸膈，而“从心下至少腹硬满而痛”，并有类似阳明腑实证之表现，如日晡所小有潮热，不大便，烦渴，舌燥，脉沉紧等。其腹痛正是水热互结严重，气机不通，阳明之腑受累所致。治用大陷胸汤泻热逐水破结。水热得去，气机得畅，结滞乃散则腹痛自止。１７３条乃寒热错杂之证，热邪在上，寒邪在下而见“腹中痛，欲呕吐”。腹痛是作为本条的主要症状之一，乃寒阻脾经，脾络不和，不通则痛。《医宗金鉴伤寒论注》：“……腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。”程知日：“阴邪在腹，则阳不得入而和阴，为腹痛。”其腹痛因寒而发，病势为急是为冷痛，得暖则舒，得寒则剧，并见呕吐、口渴，或下利，纳差等，治用黄连汤。该方实为半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，全方共奏清上温下，和胃降逆之功。其止腹痛机理在于调和脾胃，宣通阴阳，恢复气机正常升降之功能，通则不痛而腹痛自止。２９条所论为伤寒误治后发生变证，阴阳转化的过程及仲景应对之措施。其中的芍药甘草汤是针对阴液不足，脚挛急而设。芍药酸苦微寒，养营益血；炙甘草甘温，缓急补虚二物相合，酸甘化阴，能滋阴养血，以缓解筋肉挛急。论中虽未言芍药甘草汤能治疗腹痛，然《医学心悟》谓“芍药甘草汤止腹痛如神”，尤其针对肝木乘脾之腹痛。其腹痛绵绵不休，按之则舒，或见腹中挛急不舒或脚挛急，舌质淡，苔薄白，脉弦等。盖因芍药酸收，敛阴和营，缓急止痛；炙甘草甘温补中，缓急止痛，深合《素问藏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之。”“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之。”之治肝要旨。１６７条所述脏结证乃脏气大衰，元阳不振，阴寒之邪凝结在脏所致，其虚实夹杂，病情错综。本条论述脏结危证，是素有痞块连在脐旁，病变已久，久病人络而病及血分。说明其脏气衰微，阴寒凝结，血络瘀滞，不通则痛。其痛引少腹以至外阴，病变广泛，涉及肝、脾、肾之分野，病势危重，是为难治¨。其症见痞块疼痛而牵引少腹，阴茎缩人，控引睾丸，其痛难忍。古人虽有用理中、四逆一类方剂加减治疗而取效之例，终归病势沉重，治疗颇为棘手。

二、阳明病篇

阳明病以“胃家实”为提纲，着重阐释了胃肠的病理变化。尤其是阳明腑实证，多为燥屎内结，腑气不通，气机阻滞，不通则痛，发为腹痛。２３９条有“绕脐痛”、２４１条及２５４条有“腹满痛”，腹痛病机为阳明燥实内结，腑实已成，大肠传导失常，腑气不通，不通则痛。因而，腹痛是为阳明腑实证的主症之一。大承气汤功能通腑泻热，荡涤积滞之功，热去腑通，则腹痛自止。尤其是２５４条乃阳明三急下之证之一，其病势急，病情重，里热炽盛，津液耗伤，腑实已成，燥屎阻结，腑气不通更甚，且阳热呈亢盛之势，阴液有消亡之虞。故用大承气汤急下存阴，大便得通，燥热得去则腹痛得减。而论中调胃承气汤证、小承气汤证，虽未明言“腹痛”，但验之于临床，腹痛常常为其主证之一。故而三承气汤是治疗阳明腑实，燥屎内阻所致腹痛的常用方剂。

三、少阳病篇

少阳主枢，其枢机运转，三焦通畅，则水火契机得以升降自如，三焦各有所司。若少阳枢机不利，经气不畅，进而影响脾胃功能，其中肝木乘脾，则发为腹痛。另外，少阳容易兼夹他经邪气，如少阳兼阳明，则可因阳明里实，腑气不通，而出现腹痛。９６条有“或腹中痛”，其腹中痛乃胆郁气滞克脾，损伤脾络而发。方用小柴胡汤去黄芩加芍药，疏调脾络，缓急止痛。９７条有“邪高痛下”，其腹痛乃木邪克土，脾络受损则痛。方用小柴胡汤和解少阳，气机通畅，枢机运转，则腹痛得止。１００条有“腹中急痛”，本条是少阳兼里虚寒证，其腹中痛乃中焦虚寒，气血不足，复为少阳之邪相乘所致。“先与小建中汤”，温中