消化系统与疾病PPT课件 消化道出血的诊断及处理原则-下消化道出血+不明原因消化道出血.pptx

第十七章

消化道出血的诊断

及处理原则;第一节上消化道出血;第二节;一、概述;二、病因;;（一）肿瘤性疾病;;（二）血管性疾病;血管性疾病示例;肠结核、肠伤寒、细菌性痢疾及其他细菌性肠炎等;NSAIDs相关性下消化道出血;（四）机械性疾病;（五）先天性疾病;Meckel憩室;肠重复畸形;3.肠气囊肿病;;（一）下消化道出血的定位及病因诊断

1.病史及体征

;（一）下消化道出血的定位及病因诊断

;（2）既往病史

结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病；

动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎；

在血液病、结缔组织疾病过程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。

;（3）粪便颜色和性状

血色鲜红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂；

右半结肠出血为暗红色，停留时间长可呈柏油样便；

小肠出血更易呈柏油样便；

黏液脓血便多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现黏液脓血便。;（4）伴随症状

往往有不同程度的腹胀，腹痛；

发热：见于肠道炎症性病变；由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及结缔组织病引起的肠出血亦多伴发热；

不完全性肠梗阻：常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌；

上述情况往往伴有不同程度腹痛；

不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变。

;（5）体格检查

皮肤黏膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；

浅表淋巴结有无肿大；

腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块；

直肠指诊一定要作为常规检查，可以发现距肛门10cm以内的肿瘤、息肉、痔、肛裂等病变。;2.实验室检查

常规血、尿、粪便及生化检查；

肿瘤标记物检查；

自身免疫检查；

疑为全身性疾病者做相应检查。;（一）下消化道出血的定位及病因诊断

;3.内窥镜检查

（1）结肠镜检查:

下消化道出血最常用的检查方法；

可检查结直肠全部及末端回肠；

优点是诊断灵敏性高，可发现活动性出血并进行镜下治疗，结合病理学检查可判断病变性质。

;（2）小肠镜和胶囊内镜检查

小肠镜：??直接发现出血病变并进行可能的治疗；

胶囊内镜：可以把胃肠道尤其小肠拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析从而发现出血病灶，此检查无创、痛苦小，但不能进行组织活检及镜下治疗并存在胶囊滞留的风险。

;4.影像学检查

（1）X线钡剂造影：

X线钡剂灌肠：用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影。由于该检查容易漏诊，有时无法确定病变性质，同时由于内镜技术的发展其应因此不作为首选检查手段。

X线小肠钡剂造影：是诊断小肠病变的重要方法，但灵敏性低，漏诊率较高。小肠气钡双重造影可提高诊断率，但要求进行插管法小肠钡剂灌肠。

;（2）核素扫描或选择性血管造影：

必须在活动性出血时进行，适用于内镜检查（特别是急诊内镜检查）和X线钡剂造影不能确定出血部位及因急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。

1)放射性核素扫描：用99mTc标记自体红细胞，出血初步定位；

2)选择性腹腔动脉造影：出血量大于0.5ml/min时，造影剂在出血部位溢出，高选择性栓塞止血及标记病变部位指导手术治疗。

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（3）多层CT扫描:

可以进行CT血管成像，不但可以显示血管形态，还可显示胃肠道腔内外情况及其周围其他脏器的改变，对明确出血病因及指导治疗有明显优势。

;5.手术探查

(1)各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，需手术探查。

(2)有些微小病变特别是血管病变，手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查以帮助寻找出血灶。

;（二）除外上消化道出血

;;四、治疗;（3）动脉栓塞治疗

对动脉造影后动脉输注血管加压素无效的病例，可做超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。本法的主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。

（4）手术治疗

经内科保守治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是手术的指征。

;第三节;一、概述;一、概述

;二、病因;不易查明出血病灶的主要原因:

①出血病灶位于一般检查方法难以评估的部位，如小肠和胃空肠吻合口等；

②检查者对罕见病例的病灶缺乏认识，或某些病变小，容易被遗漏；

③未进行必要的内镜重复检查；

④检查中发现病变，但不能确定该病变是否就是出血来源，或检查中发现一个以上的病变，不能确定究竟是哪一个病变是出血病灶。;;1.病史和体格检查：

仔细询问病史尤为重要，包括目前症状、既往史、用药史、家族史等等；

有消瘦症状或梗阻症状的：提示小肠疾病的可能性大；

老年患者如有肾病或结缔组织病等：考虑血管病变的风险；隐形出血和显性出血患者：应及时接受内镜检查；

大出血患者：考虑血管造影。

;2.常规内镜检查：包括胃镜