医院培训课件：《LM护理查房》.pptx

LM护理查房

病史介绍患者：周万珍性别：女年龄：56岁入院时间：2021-5-30主诉：肢体无力半月01030502042014年确诊“LM”，行化疗2019年中枢复发治疗后好转，未再次于我科就诊8/6转入我科，11/6行大剂量MTX化疗，行MTX+Ara-C三次腰穿鞘内注射治疗19/6出院，出院时左侧肢体仍无法行动，可水平移动，稍抬离创面拟23/6来院行腰穿治疗半月前无明显诱因出现左下肢无力，麻木，后症状加重，出现小便困难，右手力量下降，并逐渐不能行走，2021-5-50收住神经内科

病史介绍目前诊断：1.肢体无力2.弥漫大B细胞淋巴瘤中枢侵犯3.周围神经损害神清，言语清晰，定向力，计算力，记忆力稍下降，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，眼动充分，示齿正常，伸舌居中，软腭上抬正常，咽反射存在，右上肢肌力4级，左上肢肌力5级，右下肢肌力4级，左下肢肌力2级，肌张力正常，腱反射存在，深浅感觉无明显异常，病理征阴性。脑膜刺激征阴性。体格检查

检查与治疗日期W*10*9/L（3.5-9.5）PLT*10*9/L（125-350）尿常规脑脊液蛋白(8-43mg/dl)实验室检查病情变化及处理过程30/5-7/6RBC：0273.330/5肌电图显示：双下肢周围神经损害；双上肢轻度神经源性损害6-5淋巴结彩超：双侧颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟淋巴结增大营养神经：甲钴胺抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片（帅信）4/6腰穿6-98.51413MTHFR基因检测：TT下肢深静脉彩超：未见异常行PICC置管肛泰软膏tid6-11左侧大腿胀痛，评分5分：予双氯芬酸钠一粒塞肛排尿困难：留置尿管便秘：乳果糖10mltidBraden评分12分：予气垫床、建议翻身卡、上报难免压疮大剂量MTX化疗+亚叶酸钙解救，辅以护肝、护胃、护心、碱化治疗；

检查与治疗

日期W*10*9/L（3.5-9.5）PLT*10*9/L（125-350）尿常规脑脊液蛋白(8-43mg/dl)实验室检查病情变化及处理过程6-12RBC:70隐血：1+184.6腰穿+MTX+Ara-C+DXM鞘内注射6-13RBC:54隐血：1+排便困难，予1:2:3灌肠；6-1610.1633070.6腰穿+MTX+Ara-C+DXM鞘内注射拔除尿管6-1810.44246RBC：2隐血：06-1971.1腰穿+MTX+Ara-C+DXM鞘内注射

护理评估评分类别30/5（入院）8/6（转科）9/611/617/619/6（出院）ADL评分（生活自理能力）7055257580Braden评分（压疮评估）2218121622Morse评分（跌倒坠床风险）7095110110110意外拔管风险002322

护理诊断012134有皮肤完整性受损性的危险：与长期卧床有关活动无耐力：与肢体无力或化疗有关疼痛：与疾病复发侵犯中枢神经有关焦虑恐惧：与患者对疾病预后的担忧有关56有废用综合征的危险：与肌力下降、左侧肢体偏瘫有关潜在并发症：感染与侵入性操作和留置管道有关

354126正确评估患者高危因素，动态评估安全风险，预防跌倒/坠床观察患者全身皮肤及肛周情况，防止压疮观察患者生命体征及疼痛的变化，做好病情观察严格遵医嘱用药,严格手卫生,预防交叉感染加强患者及家属疾病相关知识指导护理计划观察患者管道情况，防止管道滑脱，加强交接，预防感染

实施与评价

011、有皮肤完整性受损性的危险：与长期卧床有关1.长期卧床病人应给予气垫床和翻身垫，建立翻身卡、协助患者翻身，避免皮肤长期受压；观察皮肤情况，加强交接班2.保持床单位清洁、干燥，做好皮肤清洁及肛周护理，保证大便通畅，预防痔疮的发生3.进行动态评估，上报难免压疮患者住院期间未发生压疮

实施与评价

022、活动无耐力：与肢体无力或化疗有关1.卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理：大小便后及时清理会阴及肛周，做好口腔护理2.给与高热量、高蛋白、高维生素及易消化食物，适当补充叶酸，保证营养的摄入。3.做好健康宣教，避免跌倒/坠床4.必要时遵医嘱给氧及输注血制品患者住院期间未发生跌倒坠床

实施与评价

033、疼痛：与疾病复发侵犯中枢神经有关1.正确评估患者疼痛部位、性质、程度，遵医嘱正确规范使用止痛药2.保证病房环境安静，采取舒适体位3.腰椎穿刺后去枕平卧6小时，密切观察病情变化：观察有无头痛、头晕、恶心呕吐等表现4.做好心理护理，关心安慰患者，分散注意力，给与情感支持患者住院期间疼痛得到明显改善，评分从5分降至1分

实施与评价

044、有废用综合征的危险：与肌力下降、左侧肢体偏瘫有关1.合理使用床栏，协助翻身，观察患者肌力变化2.保持肢体功能位，进