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分项工程质量报验申请表
工程名称：中广核磨豆山项目110kV升压站土建及电气安装工程、表号：BD-A-43
场内集电线路工程编号：0105020101
致中咨工程建设监理公司中广核磨豆山风电场 项目监理部：
根据施工承包合同的规定，SVG室主体工程模板分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：模板分项工程质量验收记录
承包单位（章）
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各 份。
模板分项工程质量验收记录
Q/CSG表3.0.18-2编号：0105020101
子单位工程名称
SVG室
分部工程名称
主体工程
检验批数
2批
施工单位
葛洲坝集团电力有限责任公司?
项目经理
蒋军
项目技术
负责人
陈诚
分包单位
?\
分包单位负责人
?\
分包项目经理
?\
序号
检验批部位、区段
施工单位检查结果
监理（建设）
单位验收结论
1
模板安装
合格
?
2
模板拆除
合格
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
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?
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?
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?
?
?
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?
检验批验收记录完整性核查
?
齐备、完整?
?
备注
?
施工单位
检查结果
?
??
项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：
年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
现浇混凝土模板安装工程检验批质量验收记录表
Q/CSG表5.10.1编号：010502010101
子单位工程名称
SVG室
子分部工程名称
混凝土结构
分项工程名称
模板
验收部位
SVG室梁、板、柱
施工单位
葛洲坝集团电力有限责任公司
项目经理
蒋军
分包单位
\
分包项目经理
\
施工执行标准（或规范）名称及编号
??110kV～500kV送变电工程质量检验及评定标准
第3部分：变电土建工程下册Q/CSG10017.3-2007
施工质量检验及评定标准的规定
施工单位自检记录
监理(建设)
单位验收纪录
主
控
项
目
1
模板及其支架☆
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重力、侧压力以及施工荷载
模板及其支架按相关要求设计，具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重力、侧压力以及施工荷载
2
上、下层支架的支柱
应对准，并铺设垫板
\
3
隔离剂
不得沾污钢筋和混凝土接槎处
未玷污钢筋和混凝土接搓处
一
般
项
目
1
模板安装要求
?（1）模板的接缝不应漏浆，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水；
?（2）模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂；
?（3）模板内的杂物应清理干净；
?（4）对清水混凝土及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板
模板接缝严密，不漏浆，模板表面已涂耍刷隔离剂，内部已清理干净
2
地坪、胎模
应平整光洁，不得产生影响结构质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓
平整光洁，没有产生影响结构质量的下沉、裂缝
一
般
项
目
3
梁、板
起拱度
（L2≥4m）
设计有要求
应符合设计要求
\
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