2023年二级医院评审中涉及总务科的内容.doc

常宁市人民医院总务科二甲复审自查内容

一、6.9.5.1

评审原则：安全保卫组织健全，制度完善，保卫科人员配备合理，岗位职责明确。

评审要点：【C】

安全保卫组织健全。

有全院安全保卫布置方案和管理制度。

保卫人员配备构造合理，岗位职责明确。

保卫人员知晓有关制度和岗位职责。

【B】符合“C”，并安全保卫人员通过相应技能培训。

【A】符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监督，并有连续改善成效。

考核办法：【查阅资料】（时限为一种年度）

医院制定有关安全管理制度，涉及安全防范系统寻常管理制度、医务人员安全防范制度、门卫值守制度、安保值班巡逻制度和财务、药物、危险品存储等安全管理制度。

医院安全保卫组织领导架构图，明确院长为总负责人，分管院长为具体负责人，专职安保部门具体负责，医务、护理等职能部门协同配合。

医院安全保卫人员配备名单（含医院保卫科管理人员、专职保卫人员、保安员，保安员配备数量遵循“就高不就低”原则）。

医院制定安保人员岗位职责，明确紧急状况应急处置权限、方式以及安保方案。

安全保卫人员录取上岗管理办法（保安员就来自正规保安公司）。

医院组织对安全保卫人员技能培训、考核资料，原则上每年至少开展2次专门培训和考核，培训内容应当涉及必要法律基本知识和一定应急处置能力，并依照岗位实际需要，规定掌握安全防范系统操作和维护技能。

医院组织安保人员开展应急演习资料。

外包单位有关资质文献、从业人员健康证明和订立协议、协议（如安保工作外包给正规安保公司）。

【访谈调查】询问十名保安人员，理解其对工作职责、制度、安保应急方案知晓度，知晓率为100﹪.

【现场核查】核核对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训课件，签到册和考核成果。B

【跟踪核算】从职能部门检查记录中，抽取检查所提出整治意见（1条），评价整治办法贯彻与整治效果，符合有关规定规定，符合率100﹪.A

考核意见：达成规定认定符合；反之为不符。

二、6.9.5.2

评审原则：有应急预案，定期组织演习。

评审要点：【C】

有安全保卫应急预案。

有关人员知晓安全保卫应急预案有关内容和规定。

【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演习。

【A】符合“B”，并有依照演习评价提出整治办法并得到贯彻。

考核办法：【查阅资料】（时限为一种年度）

医院制定重大医疗安全突发事件应急预案。

医院建立警医联动工作方案。

医院组织应急演习资料（文本、图片、音像等），有关总结和整治效果评估。

医院组织有关人员培训资料。

【现场核查】询问十名安保人员，理解其相应急预案内容和规定知晓度，知晓率100﹪.C

【模仿演习】

结合医院定期（至少每年一次）组织演习方案，抽取其中环节进行摸拟演习，其摸拟演习效果达成预期目的，符合率100﹪。B

【跟踪核算】

医院提供案例阐明，通过医院平时组织应急演习，找出医疗安全突发事件应急处置工作中存在问题与安全隐患，连续改善有关环节近安保工作，防止恶性突发事件升级，保证恶性突发事件及时、有效处置。A

考核意见：达成规定认定符合；反之为不符。

三、6.10.4.3

评审原则：加强特殊装备技术安全管理

评审要点：【C】

特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及依照规定必备允许证明。

特殊装备操作人员通过培训，具有相应上岗资格。

【B】符合“Ｃ”并装备管理部门定期自查和监测，有完善和自查监测资料。

【A】符合“Ｂ”并有依照自查和监测状况改善特殊装备安全办法并得到贯彻。

考核办法：【查阅资料】（时限为一种年度）

查看特殊装备生产、安装合格证明与使用允许证明。

查看操作人员培训考核资料。

查看职能部门定期检查、检测资料。

政府主管部门定期检查、检测资料。

【现场核查】

核查上岗人员上岗证（所有人员）。

核查特殊装备检测、维护和运营纪录。

【跟踪核算】（Ｂ）

从职能部门定期对特殊装备进行检查、检测资料中，抽取1个事例作为案例，追踪检查与否发现实际存在问题，与否及时采用相应办法，整治与否达成预期效果，符合率100﹪.

【跟踪核算】（Ａ）

医院提供案例阐明，医院依照自查和监测状况，改善管理，贯彻安全办法，评审周期内没有发生一起特殊装备安全事件。

考核意见：达成规定认定符合；反之为不符。

四、1.4.4.2

评审原则：医院暂时停电应急对策

评审要点：【C】

医院有暂时停电总体应急预案和有关部门应急预案。

明确医院自备电源应急供电范畴（手术室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、实验室菌种贮存与冷冻冰箱等），并定期进行应急供电演习，保证重要用电场合应急用电。

配备充足应急照明灯，并保持随时可用状态。

员工应知晓突发停电是时各岗位职责和应急办法、程序。

后勤电力部门实行24小时值班制，有完善交接班纪录。

至少自备1套应急发电装置与供电线路，设