2025年院感持续改进 .pdfVIP

穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》

医院感染管理与持续改进

(一)有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，

并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

(二)开展医院感染防控知识的培训与教育。

(三)按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标

管理，控制并降低医院感染风险。

(四)执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

(五)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

(六)应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作

规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离

技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、

重点部位的管理符合要求。

(八)科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;

根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗

机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。

医疗质量管理和持续改进方案

(四)建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患

缺陷，不隐瞒和漏报。

(五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，

通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进

效果评价。

(六)定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗

质量管理与改进的参与能力。

(七)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价

改进的效果提供依据。

九、感染性疾病管理与持续改进

(一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内

的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度

并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

(二)感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规

定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

(三)根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防

护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

(四)开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并

按照规定进行网络直报。

(五)定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作

的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

加大日常评价比重

强调基础质量管理

关于医院感染过程中与质量考评相关的制度，

可以参考卫生部目前正在拟定的《综合医院评价标准》相关条文，应该对你有帮助，大概如

下：

【标准】

医院感染指标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院

感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；

要将医院感染情况与其它医疗机构进行比较；定期向医疗机构的领导和医护人员通报医院感

染的监测结果