2025年阑尾炎病历模板 .pdfVIP

臣心一片磁针石，不指南方不肯休。——文天祥

性别：女

姓名：****

年龄：63岁民族：汉族

住址：*****婚姻：已婚

出生日期：1956.07证件号码：******

工作单位：暂无职业：务农

详细地址：*****联系电话：-

联系人：****关系：配偶

入院日期：2017-7-23病历完成日期：2017-7-23

病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠

过敏史（—）

入院记录

首次入院记录

主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天

现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，

当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患

者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵

加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查

以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大

便未行，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”

等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当

地社会正规进行。

个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，

无痛经史，46岁闭经。

家族史：父母已故，原因不详。否认家族遗传性及传染性疾病。

体格检查

T36.8℃P78次/分R18次/分BP：125/80mmHg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度

黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等

圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻

通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，

咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性

杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区无叩

击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自

如，生理反射存在，病理反射未引出。

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

专科检查

腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块。肝脾肋

缘下未触及，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查

1299

血常规：RBC:4.39×10/L,WBC:11.3×10/L,Hb:126g/L,PLT：268×10/L、CRP：

28.165mg