护理首次评估单.pptx

护理首次评估单

汇报人：xxx

20xx-03-25

CATALOGUE

目录

基本信息与患者概况

身体系统评估

功能性能力评估

风险因素筛查与预防措施

护理计划制定与目标设定

首次评估总结与后续跟进计划

基本信息与患者概况

01

02

03

04

01

姓名、性别、年龄、民族、国籍等个人身份信息

婚姻状况、家庭住址及联系方式等家庭信息

身高、体重、BMI等身体测量指标

血压、心率、呼吸、体温等生命体征

记录患者当前疾病的症状、体征、诊断及治疗情况

现病史

了解患者过去的疾病史、手术史、过敏史等

既往史

询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或特定疾病史

家族遗传史

心理状态

了解患者的社会网络、家庭关系及社会支持系统等

社会支持

精神病史

认知功能

01

02

04

03

评估患者的注意力、记忆力、定向力等认知功能

评估患者的情绪状态、心理需求及应对能力等

询问患者是否有精神疾病史或家族精神病史等

身体系统评估

02

意识状态

颅神经检查

运动功能

反射检查

评估患者的意识是否清晰，对周围环境和刺激的反应是否正常。

评估患者的肌肉力量、肌张力和协调性等运动功能。

检查12对颅神经的功能，包括嗅觉、视觉、听觉、味觉、面部感觉和运动等。

检查患者的深浅反射是否正常，如膝反射、踝反射等。

测量患者的心率，并观察心律是否整齐。

心率与心律

心脏听诊

血压测量

外周血管检查

通过听诊器听取患者的心音，判断是否有心脏杂音或异常心音。

测量患者的血压，包括收缩压和舒张压。

观察患者的皮肤颜色、温度、湿度以及是否有水肿等外周血管表现。

观察患者的呼吸频率和节律是否正常。

呼吸频率与节律

通过听诊器听取患者的呼吸音，判断是否有异常呼吸音或啰音。

肺部听诊

触摸患者的胸廓，检查是否有压痛或异常隆起。

胸部触诊

通过指脉氧监测仪监测患者的氧饱和度。

氧饱和度监测

腹部视诊

观察患者的腹部是否平坦，是否有隆起或凹陷。

腹部触诊

触摸患者的腹部，检查是否有压痛、反跳痛或肿块。

肠鸣音听诊

通过听诊器听取患者的肠鸣音，判断是否有肠鸣音亢进或减弱。

肛门指检（必要时）

对于某些患者，可能需要进行肛门指检以检查直肠和肛门的情况。

功能性能力评估

03

评估患者独立完成日常生活活动的能力，如进食、穿衣、洗漱、如厕等。

观察患者在完成这些活动时是否需要辅助设备或他人帮助。

了解患者日常生活活动的安全性及效率。

03

了解患者的思维逻辑和判断能力。

01

对患者的注意力、记忆力、定向力、计算力等方面进行初步评估。

02

判断患者是否存在认知障碍及其严重程度。

观察患者的情绪表达和情感状态，如是否焦虑、抑郁等。

了解患者常用的应对方式，如逃避、面对、寻求帮助等。

评估患者的心理适应能力和自我调节能力。

了解患者的语言表达和理解能力，观察是否存在语言障碍。

评估患者的听力状况及是否需要辅助设备进行沟通。

判断患者在沟通交流中的主动性、准确性和有效性。

风险因素筛查与预防措施

04

环境改善

确保病房、走廊、卫生间等区域光线充足、地面干燥、无障碍物，设置防滑标识和扶手。

定期巡查

加强病房巡查，及时发现并解决潜在的安全隐患。

健康教育

向患者和家属传授防跌倒知识，指导患者正确使用助行器具。

风险评估

评估患者的年龄、活动能力、认知状况、药物使用等因素，确定跌倒/坠床的风险等级。

A

B

C

D

风险评估

评估患者的营养状况、皮肤状况、活动能力、摩擦力与剪切力等因素，确定压疮风险等级。

皮肤护理

保持患者皮肤清洁干燥，使用合适的床垫和敷料，预防皮肤破损。

体位变换

协助患者定期翻身、变换体位，减轻ju部zu织受压。

营养支持

给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强机体抵抗力和zu织修复能力。

风险评估

评估患者的导管类型、固定方式、活动能力等因素，确定导管滑脱风险等级。

妥善固定

采用适当的固定方法和材料，确保导管稳定不易脱落。

定期检查

定期检查导管的位置、固定情况和通畅性，及时处理异常情况。

患者教育

向患者和家属讲解导管的重要性及防脱知识，指导患者正确保护导管。

风险评估

全面评估患者的身体状况、心理状况、社会支持等因素，识别其他潜在风险点。

预防措施

针对识别的风险点，制定相应的预防措施，如加强心理护理、提供社会支持等。

应急预案

制定应急预案，明确应对流程和责任人，确保在发生风险事件时能够及时、有效地处理。

持续监测

对患者的病情和风险因素进行持续监测，及时调整预防和应对措施。

护理计划制定与目标设定

05

针对患者当前存在的健康问题，制定具体、可衡量的短期护理目标，如缓解疼痛、改善营养状况等。

短期目标

长期目标

目标可行性评估

根据患者的整体健康状况和预期恢复情况，设定长期护理目标，如提高生活质量、恢复自理能力等。

确保所设定的目标既符合患者实际情况，又