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病案科年终工作总结

2024年是我市医保DIP支付改革第3年，日臻成熟的结算制度和审核规则下，定点医疗机构迎来了更多的考验，各科室能否清楚自身在改革下所扮演角色和必须发挥的功能，扬长补短，对医院应对变革能否有序、稳健发展起着至关重要的决定因素。通过权衡考虑专业优势、人才优势、人员配备情况，医院对全体职能科室DIP改革应对工作重新分配，在新的改革背景和机构职能变动下，全国DIP支付覆盖医疗机构病案室也站上了史前未有的重要位置，以ICD编码准确性为合理支付前提、以合理诊疗合理收费的内部自查机制、以实现更多价值医疗为目的的医疗质量管理，对病案编码岗、统计信息岗、质控岗都提出了更高的要求。

在以提高医疗服务质量、支援全院信息化管理、守护DIP支付健康运营为目标，以科学可持续管理为工作指导思想，我科致力于寻求和采用高效、节本、科学的管理方式和工作办法，以高标准，高要求，强手段，建立科室工作制度和岗位职责，根据人员配置与临床实际情况，实时调整工作流程，不断完善病案管理质量和病历书写质量，力求每一份病历都是临床诊疗行为的最真实还原和全体医务人员劳力与智慧价值体现。通过规范病历书写行为不断促进诊疗、收费、用药行为规范，提高临床科室医疗安全与服务质量。全线完成病案质控、编码、统计、归档，各项院内及卫生统计部门上报任务，在工作之中同步参与和主导信息系统功能建设与改造、医保DIP运营等扩展性工作，现将我科2024年主要工作项目总结如下：

（声明：所有统计数据来源HIS系统病案管理子系统（包括首页管理、质控模块、统计模块），外部数据来自省卫生健康统计直报系统、省医保信息平台两定协同管理子系统，统计时间段为2024年1月1日至2024年12月25日，统计日期2024年12月26日，数据真实可追溯。）

一、病案信息技术项目

1.病案质控

1.1以《病历书写规范》、《医疗质量安全核心制度要点释义》为工作指导文件，院内《病历管理制度》为执行准则，《住院病历质量评分表》为归档病历质量评估工具，同时参考《定点医疗机构医疗服务协议范本》、《医疗保障基金使用监督管理条例》中病案/医疗文书相关归定和条款，对医保违规病案相关问题重点质控，定期专项检查。

1.2制度施行情况、

1.2.1根据临床质控工作开展情况，优化质控流程，缩减环节质控步骤，将病案首页质控工作前移，以质控子系统智能质控为主，科室质控医生为辅，对出院病历归档前进行一级质控；

1.2.2病案室质控岗对每一份出院病历依据《住院病历质量评分标准》进行终末质控，提取其中对乙丙级病历判定办法，结合《医疗质量安全核心制度》第2版相关规定，参照地区病案质控中心要求，制定《乙丙级病历判定办法和重点扣分项目》下发临床科室并督促跟进学习情况；

1.2.4每月定期抽查临床运行病历，针对病历书写及时性、手术相关记录完整率、关键诊疗记录完整率等医疗质量管理与控制指标相关问题进行专项抽查；

1.2.3每月进行质控总结，对突出问题进行原因分析和制定改进方法，包括优化HIS系统智能质控功能、改进病历模板、限制低年资医生使用模版权限、制定超时限病历归档、严重违规病历处罚制度；

1.3工作量与输出结果：

1.3.1截止2024年12月25日，全院出院共计XXXX份，质控缺陷病历数XXXX份（XX.XX%）其中病案质控XXXX份（9X.XX%），科室质控XXX份（XX.XX%）；一级质控结果甲级病历xxxx份（9X.XX%），乙级病历XX份（XX.XX%），丙级病历XX份（X.XX%），经质控所有缺陷病历均已整改，归档病历经院级质控和专项抽查甲级率能达95%以上；

1.3.2基于《医疗管理质量与控制指标》7.0病案管理专业相关指标，将HIS系统质控模块所有内嵌质控规则重新分类，附加规则说明，便于对病案管理质量和首页数据管理质量管理更合理、客观评估；

1.3.3针对电子病历提交不及时问题，通过HIS系统内部强制设置医师工作站自动提交病历时限（2天完成科室提交，3天完成病案提交），避免部分对系统功能尚不熟悉的医生非客观原因超时限提交病历，同时便于客观评估规定时限内提交病历完成情况；

1.3.4出院病历质量评估结果：重大检查记录（CT/MR/病理/细菌培养）符合率优秀，无发现相关缺陷病历；诊疗行为记录符合率中抗菌药物使用、恶性肿瘤化学治疗、植入物相关记录、抢救记录及时完成率、临床用血相关记录符合率优秀（98%以上）；

1.4存在问题与改进措施：

1.4.1HIS系统内嵌校验规则校验过程与逻辑尚不清晰，部分校验规则需病案、信息人员参与校验修订，改进质控规则，对规则中涉及病历文件、病历元素等判定节点进行研究和调整，提高系统智能质控功能适用性和质控结果数据可靠性；

1.4.2为提高临床数据填报客观真实性，需加强与临床科室、护理部门各专项检查现场检查结果