脊柱退行性病变的诊断.ppt

椎管狭窄、黄韧带肥厚第30页，共65页，星期日，2025年，2月5日椎间盘突出症分类膨大≥4mm第31页，共65页，星期日，2025年，2月5日椎间盘突出症分类第32页，共65页，星期日，2025年，2月5日椎间盘突出症分类第33页，共65页，星期日，2025年，2月5日椎间盘突出症分类第34页，共65页，星期日，2025年，2月5日腰椎间盘突出腰椎间盘突出临床特点1．主要症状为腰痛伴下肢放射痛，受累肢体麻木。2．主要体征为腰平直，直腿抬高试验阳性。3．男性明显多于女性，多见于青壮年。4．好发于腰4-5及腰5/骶1。第35页，共65页，星期日，2025年，2月5日腰椎间盘突出[病理]按突出程度分：(1)内纤维环破裂，髓核挤压外纤维环，椎体后缘骨膜和后纵韧带向外膨出；(2)内外纤维环均破裂，髓核突出于上下椎体后缘的骨膜下，称骨膜下破裂；(3)纤维环、骨膜及后纵韧带均破裂，突出的髓核和破碎的纤维环进入椎管内，称为椎管内破裂。第36页，共65页，星期日，2025年，2月5日腰椎间盘突出[按突出部位分]1、居于后方的中央型2、偏于后方一侧但未超过椎间孔内口的后外侧型3、居于椎间孔内口以外的远外侧型第37页，共65页，星期日，2025年，2月5日椎间盘突出示意图第38页，共65页，星期日，2025年，2月5日腰椎间盘突出症的病理类型

LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。

退变型(degeneration):多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。

膨出型(bulging):膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。

第39页，共65页，星期日，2025年，2月5日椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6～2.3mm。

理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%～20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。

第40页，共65页，星期日，2025年，2月5日突出型(protrusion):髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。

脱出型(extrusion):纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

游离型(seqestration):脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。第41页，共65页，星期日，2025年，2月5日椎间盘源性痛(discogenicpain)

因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大体可分为椎间盘源性（discogenicetiology）和脊髓或神经根源性（myogenicorneurogenicetiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出所致。

椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现，T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应，静脉注入碘造影剂可见相应部位信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时，其他相邻的椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间盘源性痛。

确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法，近年多采用微创介入椎间盘内热疗法，如经皮激光椎间盘减压术（PLDD），射频椎间盘内电热凝术（intradiscalelectrothermal，IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术（int