低血容量休克的液体治疗.ppt

低血容量的评估

•病史和体格检查

•血容量的监测

•中心静脉压

•肺动脉楔压和心输出量

•组织灌注的测定

病史和体格检查

少尿，低血压，心动过速是低血容量的后期体现

休克代偿状态,血流分派不均而生命体征却正常,但存

在组织灌注局限性

此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病

人就也许发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、

MODS,甚至死亡。

血容量的测定

黄金原则是放射性同位素直接稀释入血，目

前,采用一氧化碳标识红细胞是一种有前途

的措施,不过,应用该措施对发生低血容量的

病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应

用于临床。

•中心静脉压

•CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压

(PtcO2)能提供更多的血容量信息

•受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力

等原因的影响，

•用来评价右心接受容量负荷的潜力。

•肺动脉楔压和心输出量

肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反应左心功能的指

标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监

测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO,结合

血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、

外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)

等有用的循环生理参数。

用PAWP表达左室舒张未压(LVDEP),并深入反应左室前负

荷是基于两个基本前提:①从肺动脉到左心室间无阻塞原

因存在,在心脏舒张期时为一畅通的串联络统;②心脏有足

够的舒张期,以使该期串联络统内的液体呈相对的“非流

动”状态而获得各点压力平衡。

迅速补液的选择

•

对于严重失血病人,予以输血治疗是要恢复其携氧功能;对于低血容量

病人,予以迅速补液是为恢复足够的血容量,而不是恢复携氧功能。因

此,在低血容量的初期,胶体和晶体溶液均可作为重要选择,一线用药可

选林格液。

生理盐水和乳酸钠林格液也许会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量

的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和

肺水肿。因此,单独输注晶体液是不够的。

而胶体液的长处是较小的容量既可迅速恢复CO和氧供,改善微循环灌

注。因此,在失血性休克、大手术和创伤急救的初期,晶体液对于补充

丢失的细胞外液是非常合适而有效的。但在后续液体复苏中,应当使用

胶体液,以减轻重要脏器的水肿,如心脏、肺和脑等。

白蛋白、输血、羟乙基淀粉

•胶体渗透压是血管内和组织间液体互换的重要原因,白蛋

白可产生人体约70%的胶体渗透压,因此,它对维持血容量

很重要

•输血原则为:①限制性输血比开放性输血好,②输红细胞比

输全血好,③输去白细胞血比不去白细胞血好。

•

有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸

林格液相比,可以迅速、较长时间提高氧供(DO2)和氧耗

(VO2),改善组织灌注和氧合。在到达相似心脏指数(CI)时,

其扩容效果最佳。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则

不具有如此良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力。

液体复苏的时机

•目前有关液体复苏开始的时间是液体复苏

研究的热点和难点之一,尤其是出血性休克,

对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏

并不能改善预后,最佳的方略是控制出血,尽

快转运。

液体复苏的终点

•复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI4.5

ml/min/m2、DO2670ml/min/m2、VO2166

ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监

测等。显然,它们的作用和局限性都是并存的,并不

能完全作为复苏的最终目的。

目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血

都没有恰当的答案。唯一能一定的是初期恰当的

液体复苏可以改善预后。