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学生心理健康一生一策档案表

个人

简介

姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

政治面税

年，班级

性格

爱好特长

联系电话

身体

状况

血型

生理缺隔

消极心理

既往病史

身体发育状况

家庭

状况

家庭住址

宗教信仰

家庭人口

家庭联系

独生子女

是否

父亲

职业

文化程度

母亲

职业

文化程度

家庭其他成员情况

家长的教育方式

亲子关系

是否是单亲或离异家庭

学生心理健康状况一览表

学年度

三

四

五

六

学习

生活

状况

成绩等级

学习态度

学习兴趣

学习动机

学习意志力

考试心理

担任班干部职务

业余活动

睡眠状况

精神状态(心理倾向)

人际

关系

状况

与父母关系

与老师关系

与同学关系

成功经历

失败经历

困惑与烦恼

心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习

情况等进行了解。)

关注程度评估(以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪

关注。)