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农药经营情况综合报告

农药经营者名称（公章）：

报告日期：年月日

一、在职经营人员

姓名

联系电话

培训或学历证书

农学植保农药相关工作年限

所在门店/分支机构名称

￡培训

￡学历

￡培训

￡学历

注：1.培训或学历证书指农学植保农药相关专业中专以上学历证书或五十六学时以上培训合格证明；原持农药经营许可证所录入经营人员发生变化的，需提供复核前述要求的佐证材料；2.分支机构经营人员信息也需要填写；3.经营人员应当为农资店正式工作人员，需提供聘用合同等相关材料佐证（经营者是本人的个体工商户不需提供）。

二、营业及仓储场所

面积单位；平方米

营业场所地址

面积

仓储场所地址

面积

经营范围

口农药口农药（限制使用农药除外）

限制性农药经营品种

分支机构情况（如无分支机构无需填写）

分支机构名称

营业场所

仓储场所

经营范围（农药或者限制使用农药除外）

经营限制性农药品种

地址

面积

地址

面积

注：1.提供经营场所、仓储场所现场照片，自有产权的，提供不动产证等产权证明材料；租赁的，提供租赁合同等合法有效文件；2.仓储场所设在生产企业的需列明农药生产企业名称；3.未经营限制性农药的，限制性农药经营品种无需填写。

三、管理制度

提供现行的管理制度目录，管理制度发生变化的，提供相应说明。

四、经营情况

经营类型（可多选）

口零售口批发口对外贸易

进销存电子台账记录

口有口否

互联网经营农药

口有口否

计算机管理系统名称

正常使用

口是口否

近2年农药经营总数据

年份

年进货量（吨）

年销售量（吨）

年库存量（吨）

年销售额

（万元）

其中互联网经营数据

（有则填报）

销售量（吨）

销售额（万元）

注：1.进销存电子台账提供至少半年数据记录截图；2.有分支机构没有和总店联网的，每分支机构各提供1份。

五、监管及整改情况

主要为近5年被农业农村部门、其他监管部门行政处罚及整改情况（依实际情况填写）。

六、材料真实性合法性声明

本人（公司）郑重声明承诺：我（公司）保证申请材料内容真实、合法、有效，并对提交材料内容的真实、合法、有效性负责。承诺保证如有虚假，我（公司）愿承担一切法律责任。

法定代表人（负责人）：