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环境监测委托单
委托单位
联系人
委托单位联系电话
电话：手机：
委托单位负责人签名：
（或盖公章）
日期：年月日日
委托单位地址
被委托单位
接样人
联系电话
手机：电话：
监测类型
□废水□地表水□地下水□生活污水□废气□噪音
□土壤□其他
监测内容
（委托方填写）
监测点位
监测
频次
监测项目
□锅炉
□二氧化硫□氮氧化物□颗粒物□烟色
□工业炉窑
□二氧化硫□氮氧化物□颗粒物□烟色
□粉尘
□颗粒物
□有机废气
□苯□甲苯□二甲苯□非甲烷总烃□VOCS
□油烟
□油烟□烟色
□生产废水
□PH□SS□COD□BOD□氨氮□磷酸盐
□总磷□挥发酚□动植物油□石油类□Cu□Ni□Zn□Cd□Pb□Cr6+□色度□LAS
其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□生活废水
□PH□SS□COD□BOD□氨氮□磷酸盐
□动植物油□LAS其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□地表水
□地下水
□厂界噪声
□社会生活噪声
□声环境质量噪声监测
□交通噪声
□Leq
□辐射
□α射线□β射线□γ射线□X射线
□电场强度□磁场强度
备注：上述之外的可列于此或加附页。
备注：1、提交委托单时委托方必须提供环评批复复印件。
2、现场监测时委托方必须带同环评报告，以备查验核对。
3、其他：
监测方法：
□国家规定的标准方法□委托方要求的方法（请注明）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
委托方要求：
□本公司寄送报告□电话通知自取报告□其它
受理人签名：日期：年月日
主管签名：日期：年月日
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