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临床技术操作规范
神经外科分册
腰椎穿刺
适应症
无明显颅内压增高的占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。
鉴别脑震荡、脑挫伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。
出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。
中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。
颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。
脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。
特殊检查，如脊髓造影和核黄素脑池扫描等。
椎管内注射药物，如抗生素等。
某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。
禁忌症
凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。
临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。
穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。
开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。
穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。
全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。
上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。
术前准备
术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。
做局部麻醉药皮内试验。
操作方法及程序
病人取去枕平卧位，床面平整，保持姿势平稳，病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。
选择穿刺点。两髂脊最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。一般选取腰3-4或4-5椎间隙进行穿刺。
消毒皮肤，铺孔巾。
局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。
进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做深浅调节，当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下腔，取出针芯，既有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退出皮下，调整方向后，再行刺入。
测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，瞩病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压，先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后侧末压。
将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。
穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4-6h，以免发生脑脊液经穿刺针孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。
注意事项
测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部
适应症
病变引起脑积水，导致颅内高压危及生命而感染尚未控制者。
脑脊液蛋白较高或有病原菌，不适合行分流术者。
禁忌症
病人和家属拒绝手术。
术前准备
应用抗生素预防感染。
脱水降颅压治疗。
操作方法及程序
根据须穿刺的部位（前角或后角）决定体位和手术切口。
常规消毒铺巾。
全层切开头皮各层和骨膜，乳突牵开器牵开。
颅骨钻孔，用骨蜡封闭骨窗边缘。
电灼硬脑膜后“+”字切开。
以脑室外引流管带芯向预定方向穿刺，有突破感后，拔出针芯可见脑脊液流出，继续将引流管送入脑室约2cm左右，将外引流管固定于头皮。
间断缝合帽状腱膜和皮肤，引流管接密封外引流装置。
术后积极抗感染，根据病原学检查调整抗生素。
注意事项
注意保护切口各层和颅骨板障，避免感染扩散。
严格确定穿刺点和穿刺方向。
不要过快、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。
手术后并发症
切口不愈合，形成窦道。
感染扩散。
脑脊液漏。
周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。
颅内血肿。
癫痫。
（四）立体定向血肿排空结合软通道置管引流治疗高血压脑出血
适应症
经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，无手术禁忌的情况下，应争取在未遭受不可逆损害前清除血肿。
幕上血肿量20ml，50ml。幕下血肿量10ml，有脑干或第四脑室受压者。
年龄不限，年龄大、体弱者，手术耐受能力差者优先考虑。
血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，特别是丘脑出血病人。
手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状逐渐加重，CT扫描确定有血肿形成应再次手术。
禁忌症
有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。
血压不稳定。
出血活动期。
出血量50ml以上
脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼
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