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冠心病病历报告书写范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复胸痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现胸痛，疼痛主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可向左肩、左臂内侧放射，疼痛持续约[X]分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状间断发作，每月发作[X]次，发作频率及程度大致同前，未系统诊治。

近[X]天来，患者胸痛发作较前频繁，程度加重，每日发作[X]次，每次持续时间延长至[X]分钟，休息及含服硝酸甘油后缓解不明显，为进一步诊治收入院。发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制在[大致范围]mmHg。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟。偶尔饮酒，量不多。生活较规律，从事[具体工作]，工作压力一般。

六、家族史

父亲因冠心病去世，母亲健在，有一兄，体健，家族中无其他遗传病史。

七、体格检查

一般情况

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

身高：[具体身高]cm

体重：[具体体重]kg

发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm，搏动范围约[具体数值]cm2，无震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率[具体心率]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

实验室检查

1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，淋巴细胞百分比[具体数值]%，血小板[具体数值]×10?/L。

2.生化检查：空腹血糖[具体数值]mmol/L，总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。

3.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml（正常参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L（正常参考值0-25U/L）。

4.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

心电图检查

入院时心电图示：窦性心律，[具体导联]ST段压低[具体数值]mV，T波倒置。与既往心电图相比，ST-T改变有动态变化。

心脏超声检查

左心房内径[具体数值]mm，左心室内径舒张末期[具体数值]mm，收缩末期[具体数值]mm，室壁运动分析：前壁、前间壁运动减弱，左心室射血分数[具体数值]%。

冠状动脉造影检查

经皮冠状动脉造影显示：左前降支近段狭窄约[具体百分比]，左回旋支中段狭窄约[具体百分比]，右冠状动脉中段狭窄约[具体百分比]。

九、初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

-不稳定型心绞痛

-心功能Ⅱ级（NYHA分级）

2.高血压病[具体分级]高危

十、诊断依据

冠心病、不稳定型心绞痛

1.患者有反复胸痛病史，近期胸痛发作频繁、程度加重，休息及含服硝酸甘油缓解不明显。

2.心电图有ST-T动态改变，提示心肌缺血。

3.心肌损伤标志物肌钙蛋白I及肌酸激酶同工酶轻度升高，提示心肌有损伤。

4.冠状动脉造影显示冠状动脉多支血管狭窄。

心功能Ⅱ级