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严重腹部创伤院内救治专家共识

(2024)汇报人

伤员交接与伤情评估01术后管理03急诊救治02结语04目录

腹部创伤是交通事故、灾害事件及战时常见损伤之一,常为多脏器复杂性损伤。腹部简明损伤评分(AIS)≥3分的严重腹部创伤患者常因失血性休克、感染等并发症导致死亡,因此,针对腹部创伤开展早期评估、诊断和有效处置至关重要。近年来,随着医学技术的不断发展,针对腹部创伤的院内快速诊断和救治理念快速革新,救治水平逐步提升。但现阶段,腹部创伤的院内救治仍存在响应不及时、处理流程欠标准、处置方法不规范等诸多问题,国内外尚缺乏针对严重腹部创伤的院内救治专家共识。

鉴于此,为进一步提升严重腹部创伤的院内救治能力,改善严重腹部创伤患者的救治效率及预后结局,中国人民解放军总医院腹部创伤多学科诊疗团队专家根据临床实践经验并结合国内外相关研究,针对严重腹部创伤伤员入院交接、伤情评估、急诊救治、术后管理等问题进行专题研讨,并撰写《严重腹部创伤院内救治专家共识(2024)》,以期为国内从事腹部创伤救治的医护人员提供参考。

01伤员交接与伤情评估

伤员交接与伤情评估伤员转运至急救中心或医院急诊科后,接诊与转运人员交接信息资料,迅速开展初次院内伤情评估。根据致伤方式、生命体征、全身体格检查、实验室检查和辅助检查系统判断伤情,并按严重程度明确救治顺序,制定救治方案。

一、体格检查于严重腹部创伤伤员,在进行常规全身体格检查时,应重点开展腹部和会阴部专科查体,并测量腹围。

一、体格检查1.腹部查体视诊腹部有无钝性伤或穿透伤,有无腹壁活动性出血或皮下瘀斑,有无腹膨隆;触诊有无压痛、反跳痛、腹肌紧张;叩诊有无移动性浊音;听诊有无肠鸣音,记录肠鸣音次数和特点。

一、体格检查2.会阴部查体视诊会阴区域、肛门、外生殖器有无挫伤、血肿、撕裂;常规行肛门直肠指诊,评估有无肛管和直肠损伤;评估是否合并骨盆骨折。对于女性伤员还需要评估有无阴道撕裂伤、阴道内有无出血等。

二、实验室检查行血常规、尿常规、粪便常规、血生化、凝血、动脉血气、血清八项、C反应蛋白、白细胞介素6、降钙素原等检验。如有腹腔积液,利用诊断性腹腔穿刺(DPA)采集标本,行腹水常规和生化检验。

三、辅助检查1.超声和超声造影创伤超声重点评估(FAST)可有效判断腹腔内脏器损伤和腹腔有无游离液体,Extended-FAST技术进一步提升了诊断的敏感度和特异度,可快速、无创、动态地进行腹腔损伤评估,与诊断性腹腔灌洗(DPL)相比具有明显优势。但FAST技术也存在一定的局限性。例如,FAST影像无法准确反映游离液量500ml的情况、腹腔内器官损伤的程度及性质;单一FAST阳性也不足以明确游离液体(血液、腹水、尿液)的性质。因此,不推荐使用FAST筛选需要进行CT检查的患者。

三、辅助检查1.超声和超声造影超声造影技术是现阶段超声医学的研究热点,具有敏感度高、伤害小以及应激反应弱等优势,可准确判断腹部实质性脏器损伤的部位、程度、是否存在活动性出血等,便于进行创伤程度分级,推荐作为FAST检查的补充性选择。

三、辅助检查2.增强CT当怀疑伤员存在腹部创伤时,若血流动力学稳定,建议进行增强CT扫描。增强CT对于腹部创伤诊断价值依创伤类型(钝性伤或穿透伤)和损伤脏器类型(实质脏器或空腔脏器)而异。CT用于诊断实质性脏器损伤的敏感度和特异度高达98%,尤其对于严重腹部创伤,增强CT可快速识别出血灶,显示损伤完整图像,协助快速制定治疗策略。但是,CT对于空腔脏器损伤诊断的性能较低,尽管可发现腹腔内的游离气体,判定空腔脏器损伤可能,但具体损伤部位难以精确分辨。

三、辅助检查3.DPL与DPA超声引导下腹腔穿刺是诊断腹腔出血的有效方法,阳性率可达90%,敏感度则取决于腹腔出血量。DPL对腹腔积血更为敏感,但不能识别特定的器官损伤或腹膜后、膈肌损伤,并可能干扰CT检查,影响诊断决策,且操作时间较长,因此,DPL不推荐用于轻症或无手术需要的患者。DPA可通过避免灌洗步骤,提升操作效率,降低检测风险,有效弥补DPL的应用弱点。DPA诊断腹腔内出血的敏感度和特异度高达到89%、100%,适用于严重腹部损伤后难以评估病情、低血压和高度怀疑腹腔出血的伤员。

三、辅助检查4.腹腔镜检查对于血流动力学稳定、疑有内脏损伤的腹部钝性伤伤员,在临床查体和影像学检查不能确诊的情况下,可考虑采用腹腔镜探查技术协助诊断。腹腔镜探查可降低阴性剖腹率,也可指导剖腹手术切口选择。推荐参考《腹部创伤腔镜诊疗规范专家共识》制定的腹腔镜探查适应证和探查步骤。

02急诊救治

急诊救治严重腹部创伤需要立即进行复苏治疗,并开展针对