臂轻度烧伤病历范文.docxVIP

臂轻度烧伤病历范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

左上臂不慎被热水烫伤后疼痛、红肿[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]在家中不慎打翻热水杯，热水溅到左上臂，当即感左上臂剧烈疼痛，伴皮肤发红。伤后患者未做特殊处理，疼痛持续不缓解，且局部红肿逐渐加重。为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，睡眠欠佳，小便正常，未解大便，体力稍下降。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，平时注重个人卫生。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无破损，伸舌居中，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。左上臂可见约8cm×10cm大小的皮肤红肿区，边界较清，皮温升高，触痛明显，未见水疱形成，局部未触及骨擦感及异常活动，右上肢及双下肢活动自如，关节无红肿及压痛。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

左上臂伸侧可见一片状皮肤红肿区，范围约8cm×10cm，边界较清晰，皮肤温度明显升高，触痛显著。局部皮肤完整，未见水疱形成，无破损及渗液。肢体活动不受限，但因疼痛患者对主动活动有抗拒。

辅助检查

-血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16秒。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，球蛋白30g/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。

初步诊断

左上臂浅Ⅱ度烧伤

诊断依据

1.病史：有左上臂被热水烫伤的明确外伤史。

2.临床表现：左上臂皮肤红肿、疼痛，皮温升高，未出现水疱，符合浅Ⅱ度烧伤的局部表现。

3.体格检查：局部皮肤完整，无破损及渗液，肢体活动可，进一步支持浅Ⅱ度烧伤的诊断。

鉴别诊断

1.深Ⅱ度烧伤：深Ⅱ度烧伤疼痛相对较轻，水疱较小且较厚，去除水疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。该患者局部无明显水疱形成，疼痛剧烈，皮温升高明显，故可与之鉴别。

2.Ⅰ度烧伤：Ⅰ度烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3-7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。该患者局部红肿明显，疼痛程度较重，与Ⅰ度烧伤表现不符，可排除。

3.Ⅲ度烧伤：Ⅲ度烧伤是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低。该患者局部皮肤完整，有明显痛觉，皮温升高，可排除Ⅲ度烧伤。

诊疗计划

1.一般治疗

-保持创面清洁、干燥，避免受压及摩擦，将患肢适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。

-给予清淡、易消化、富含蛋白质及维生素的饮食，以促进创面愈合。

-密切观察患者生命体征变化