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先天性心脏病查房记录范文

一、基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：先天性心脏病（具体类型，如室间隔缺损、房间隔缺损等）

二、查房时间及参与人员

查房时间：[具体时间]

参与人员：管床医生[医生姓名]、上级医生[上级医生姓名]、实习医生[实习医生姓名]等

三、病情汇报

管床医生[医生姓名]开始汇报患者病情：

患者[患者姓名]，[具体年龄]，因“反复心悸、气促[具体时长]”入院。患者自述于[具体时长]前无明显诱因下出现心悸、气促症状，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、咯血、晕厥等不适。曾在当地医院就诊，行心脏超声检查提示“先天性心脏病，[具体类型]”，为进一步诊治收入我院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率90次/分，律齐，胸骨左缘第[具体肋间]可闻及[具体性质、响度]杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：入院后完善相关检查，血常规示血红蛋白120g/L，白细胞7.0×10?/L，血小板200×10?/L；凝血功能正常；肝肾功能、电解质、心肌酶谱等均未见明显异常。心脏超声提示[详细描述心脏超声结果，如室间隔连续性中断，中断处约[具体大小]，可见收缩期左向右分流信号，估测肺动脉收缩压[具体数值]mmHg等]。心电图示[具体心电图表现，如窦性心律，正常心电图等]。

目前治疗方案：给予卧床休息，心电监护，吸氧，完善术前准备，拟择期行手术治疗。目前患者心悸、气促症状较入院时稍有缓解，但仍时有发作。

四、上级医生提问与分析

上级医生[上级医生姓名]听完汇报后，开始进行提问和分析：

（一）针对诊断方面

上级医生：“管床医生，你根据目前的检查结果，对这个患者的诊断有什么进一步的思考？除了心脏超声提示的[具体类型]，还有没有可能合并其他心脏畸形？”

管床医生：“目前根据心脏超声结果，诊断先天性心脏病[具体类型]明确。从现有检查来看，暂未发现合并其他心脏畸形的证据，但不能完全排除微小畸形的存在。下一步可以考虑进一步完善心脏磁共振成像（MRI）检查，以更全面地评估心脏结构和功能。”

上级医生：“很好，心脏MRI确实可以提供更详细的心脏解剖结构信息。另外，对于先天性心脏病的诊断，我们不能仅仅依赖影像学检查，还要结合患者的临床表现。这个患者反复心悸、气促，除了与心脏结构异常有关，还有没有其他可能的因素？”

实习医生[实习医生姓名]主动回答：“会不会与患者的心功能状态有关？长期的心脏结构异常可能导致心功能受损，从而引起心悸、气促症状。另外，患者可能存在心律失常，也会加重这些症状。”

上级医生：“回答得不错。心功能和心律失常确实是需要考虑的因素。我们可以通过进一步评估患者的心功能，如测定脑钠肽（BNP）水平、进行心脏超声心动图的相关参数测量等，来了解患者的心功能状态。同时，动态心电图监测对于发现潜在的心律失常也很有帮助。”

（二）关于治疗方案

上级医生：“目前我们拟对患者进行手术治疗，你能说说选择手术治疗的依据以及手术方式的选择吗？”

管床医生：“患者诊断先天性心脏病[具体类型]明确，且有明显的心悸、气促等症状，影响了患者的生活质量。心脏超声提示[具体异常情况]，有手术指征。对于这种类型的先天性心脏病，常见的手术方式有传统的开胸手术和经导管介入封堵术。考虑到患者年龄和身体状况，我们初步倾向于经导管介入封堵术，这种手术创伤小、恢复快。”

上级医生：“分析得有道理。经导管介入封堵术确实是一种很好的选择，但并不是所有患者都适合。我们需要综合评估患者的心脏解剖结构、肺动脉压力等情况。比如，如果患者的[具体解剖结构情况不适合介入封堵]，就可能需要选择开胸手术。另外，在手术前，我们还需要做好充分的准备工作，包括控制患者的基础疾病、改善心功能等。”

（三）对患者预后的评估

上级医生：“你对这个患者的预后有什么看法？手术成功后，患者的症状能完全缓解吗？”

管床医生：“如果手术成功，患者的心脏结构得到纠正，血流动力学恢复正常，心悸、气促等症状应该会明显改善。但患者长期存在心脏结构异常，可能已经对心脏功能造成了一定的损害，术后心功能的恢复可能需要一段时间。另外，手术也存在一定的风险，如封堵器移位、残余分流、心律失常等，这些都可能影响患者的预后。”

上级医生：“没错。手术只是治疗的一个重要环节，术后的随访和康复也非常关键。我们要向患者及家属充分交代手术的风险和预后情况，让他们有一个合理的预期。同时，术后要密切观察患者