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危重病例三日查房记录范文

首次查房记录

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，职业：[职业]。因“[主要症状及持续时间]”于[入院日期]收入我院重症医学科。

二、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，在当地医院就诊，给予[当地治疗措施]，症状无明显缓解，且逐渐加重，为求进一步诊治转入我院。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便[情况描述]，体重[有无变化及变化情况]。

三、既往史

患者有[既往疾病史，如高血压、糖尿病等]病史[具体时长]，规律服用[相关药物名称及剂量]，血压/血糖控制情况[描述控制效果]。否认[其他重大疾病史，如心脏病、肝炎等]，否认食物及药物过敏史，预防接种史随当地。

四、体格检查

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，精神[状态描述]，急性病容，平车推入病房。全身皮肤黏膜[有无黄染、出血点等情况]，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[灵敏/迟钝等]。口唇[颜色描述]，伸舌居中，咽部[有无充血等情况]。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动[是否对称及强弱情况]，双肺呼吸音[清晰/粗糙等]，可闻及[干湿啰音等情况]。心前区无隆起，心尖搏动[位置及范围]，心率[X]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[次数及情况]。双下肢[有无水肿等情况]，生理反射[引出情况]，病理反射未引出。

五、辅助检查

1.实验室检查：血常规示白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L；生化检查示谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L；动脉血气分析示pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。

2.影像学检查：胸部CT示[具体描述肺部病变情况，如肺部炎症、占位等]；腹部超声示[肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾等脏器的情况]。

六、初步诊断

1.[主要疾病诊断]

2.[次要疾病诊断]

七、诊断依据

1.患者有[主要症状]的临床表现，结合既往[相关疾病史]。

2.体格检查发现[阳性体征]。

3.辅助检查结果支持诊断，如血常规提示[异常情况与诊断的关联]，胸部CT显示[病变情况与诊断的关联]等。

八、鉴别诊断

1.[需鉴别的疾病1]：该疾病也可出现[相似症状]，但一般无[本患者的特征性表现]，且[相关检查结果]多有不同，结合本患者的临床表现及检查结果，可与之鉴别。

2.[需鉴别的疾病2]：常有[典型症状]，[相关检查]有其特征性改变，而本患者[与之不同的表现]，故可排除。

九、治疗方案

1.一般治疗：给予特级护理，持续心电监护、血氧饱和度监测，记24小时出入量，禁食/流食等。

2.呼吸支持：根据患者呼吸情况，给予[吸氧方式，如面罩吸氧、无创通气、有创机械通气等]，调整合适的参数。

3.循环支持：维持血压稳定，根据血压情况合理使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，调整药物剂量。

4.抗感染治疗：根据患者目前的病情及可能的感染病原体，经验性选用[抗生素名称及剂量、用法]，待细菌培养及药敏结果回报后调整用药。

5.营养支持：给予肠内营养/肠外营养支持，补充足够的热量、蛋白质及维生素等。

6.对症治疗：针对患者的症状进行相应处理，如退热、止痛、止吐等。

7.防治并发症：密切观察患者病情变化，预防感染性休克、多器官功能障碍综合征等并发症的发生，一旦出现及时处理。

十、查房意见

上级医师详细询问了患者的病史，仔细进行了体格检查，对目前的诊断和治疗方案表示认可。强调目前患者病情危重，需密切观察生命体征及病情变化，尤其要关注呼吸、循环功能的动态变化。对于抗感染治疗，要注意观察药物的疗效及不良反应，及时根据细菌培养及药敏结果调整用药。同时，要加强营养支持，保证患者的营养需求，促进病情恢复。在治疗过程中，要积极与患者家属沟通，告知病情的严重性及治疗的风险和预后，取得家属的理解和配合。

第二次查房记录（入院后第二天）

一、病情变化

患者神志仍[状态描述]，精神[较前改善/无明显变化等]。体温[最高体温及波动情况]，脉搏[次数及节律变化]，呼吸[频率及节律变化]，血压[波动范围]。复查血常