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急性呼吸衰竭患者护理查房(心力衰竭)

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10余年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，每年发作持续3个月以上，多于冬春季节发作，曾诊断为“慢性支气管炎”，未规律治疗。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出，伴明显气促、呼吸困难，活动后加重，休息后无明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般。有吸烟史40年，20支/天，已戒烟5年。

入院查体：T38.5℃，P110次/分，R30次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血气分析：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??30mmol/L。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征，心影增大。心电图：窦性心动过速，左心室高电压。心脏超声：左心室增大，射血分数40%。

初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.急性呼吸衰竭（Ⅱ型）；3.慢性肺源性心脏病；4.心力衰竭；5.高血压病3级（极高危）。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者既往慢性支气管炎的发病情况、治疗经过及用药情况，了解高血压的诊断时间、血压控制情况及用药史。同时了解患者的吸烟史、家族史等。

（二）身体状况

1.生命体征：体温升高提示可能存在感染，呼吸急促、心率加快是机体缺氧和二氧化碳潴留的表现，血压升高可能与心力衰竭及原有的高血压病有关。

2.意识状态：观察患者神志是否清楚，有无烦躁、嗜睡、昏迷等意识障碍，以判断缺氧和二氧化碳潴留对中枢神经系统的影响。

3.呼吸情况：注意呼吸频率、节律和深度的变化，有无三凹征等呼吸困难的表现。患者端坐位呼吸，提示呼吸困难较为严重。

4.心血管系统：检查心界大小、心率、心律及有无杂音，评估心力衰竭的程度。患者心界向左下扩大，心率增快，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，提示存在右心衰竭。

5.其他：检查患者的皮肤黏膜有无发绀，评估缺氧的程度；检查腹部有无压痛、肝大等情况，了解有无右心衰竭导致的肝淤血。

（三）心理-社会状况

患者因病情加重，呼吸困难明显，生活自理能力下降，可能会产生焦虑、恐惧等不良情绪。评估患者及家属对疾病的认知程度、经济状况及社会支持系统，以便提供相应的心理支持和健康教育。

（四）辅助检查

1.血气分析：pH降低，PaO?降低，PaCO?升高，提示存在Ⅱ型呼吸衰竭。

2.血常规：白细胞及中性粒细胞升高，提示存在感染。

3.胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征，心影增大，有助于诊断慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭。

4.心电图：窦性心动过速，左心室高电压，反映了心脏的电活动情况，对诊断心律失常和心肌肥厚有一定帮助。

5.心脏超声：左心室增大，射血分数降低，明确了心力衰竭的诊断及心脏功能受损的程度。

三、护理诊断

1.气体交换受损与肺通气和换气功能障碍、心力衰竭导致的肺淤血有关。

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛等因素有关。

3.低效性呼吸型态与呼吸肌疲劳、气道阻力增加有关。

4.活动无耐力与缺氧、心力衰竭导致的身体虚弱有关。

5.体液过多与右心衰竭导致的体循环淤血有关。

6.焦虑与呼吸困难、疾病预后不良有关。

7.潜在并发症肺性脑病、心律失常、消化道出血等。

四、护理目标

1.患者呼吸困难减轻，发绀改善，血气分析指标恢复正常。

2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

3.患者呼吸型态改善，呼吸频率、节律和深度恢复正常。

4.患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常生活活动。

5.患者水肿减轻，体液平衡恢复正常。

6.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

7.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

1.休息与体位：患者应绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。可在床上放置跨床小桌，让患者伏桌休息，以减少体力消耗。

2.氧疗护理：给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min