重症患者疼痛、躁动、谵妄治疗PPT课件.ppt

***Technologytoenhancephysicalrehabilitationofcriticallyillpatients*有效的床旁镇静评分：主观的但是非常重要强调评估镇静程度是一项非常重要的常规护理工作。*Sedation,deliriumandmechanicalventilation:the‘ABCDE’approach**自主呼吸vs.控制呼吸重症医学科肌松剂的监测肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量X线：横膈的活动肌松监测仪重症医学科肌松监测仪重症医学科TOF四个成串刺激（train-of-four,TOF）是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.2~0.3ms的矩形波组成的成串刺激，连续时其间距为10~12秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。重症医学科TOF大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留TOF一到两个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度阻滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂是最佳选择。重症医学科每日中断(Dailyinterruption)不提倡长期使用肌松剂长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。重症医学科谵妄的风险因素ICU谵妄的危险因素：年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHEⅡ评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定应用为谵妄的保护因素应用苯二氮卓类药物可能为ICU成人患者发生谵妄的危险因素之一丙泊酚及阿片类药物应用与ICU成人患者发生谵妄之间的相关性仍有争议重症医学科临床特征评价指标1.精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变?过去24h是否有反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻?过去24h镇静评分(SAS或MAAS)或GCS是否有波动?2.注意力散漫病人是否有注意力集中困难?病人是否有保持或转移注意力的能力下降?病人注意力筛查(ASE)得分多少?(如:ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;ASE的听觉测试病人一连串随机字母音中出现“人”时点头或捏手示意)3.思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题:(1)石头会浮在水面上吗?(2)海里有鱼吗?(3)一磅比两磅重吗?(4)你能用锤子砸烂一颗钉子吗?在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令:(1)你是否有一些不太清楚的想法?(2)举这几个手指头(检查者在病人面前举两个手指头)。(3)现在换只手做同样的动作(检查者不用再重复动作)4.意识程度变化(指清醒以外的任何意识状态，如:警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒:正常、自主的感知周围环境，反应适度警醒:过于兴奋嗜睡:磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当昏睡:难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态昏迷:不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)重症医学科谵妄诊断重症医学科MASS=0或1，U/AMASS=3，0分MASS=2,4,5,6，1分注意力涣散，1分定向力障碍，1分幻觉、错觉、精神错乱，1分精神运动性躁动或迟缓，1分不当的言语或情绪，1分睡眠觉醒周期紊乱，1分症状波动，1分Ascore4suggestsdelirium重症医学科谵妄的预防目前唯一有效的谵妄预防措施即改善睡眠与早期活动无强有力证据证实药物能够降低谵妄的发生率或缩短谵妄发作时间，因此不推荐使用氟哌啶醇及其他非典型抗精神病药物预防谵妄发生。重症医学科谵妄的治疗非典型抗精神病药可能缩短谵妄持续时间右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）褪黑素也具有降低ICU谵妄发生的作用不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）氟哌啶醇可快速控制谵妄症状不建议在尖端扭转室速高风险患者使用抗精神药物重症医学科镇痛镇静的风险评估与预防镇痛镇静未达到治疗目标镇静过度镇静不足镇痛镇静药物的不良反应呼吸循环抑制丙泊酚输注综合征ICU获得性肌病每日唤醒的风险脏器功能的影响重症医学科早期运动的治疗团