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脑梗死后遗症肢体活动障碍病历模板范文

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是，需注明陈述者与患者关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

脑梗死后左侧肢体活动障碍[具体时长]，加重[加重时长]。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突发左侧肢体活动障碍，表现为左上肢上抬、持物困难，左下肢行走拖沓，伴言语含糊不清，无头痛、呕吐，无头晕、视物旋转，无抽搐、意识障碍等不适。遂至当地医院就诊，查头颅CT提示“右侧基底节区脑梗死”，诊断明确后给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片[具体剂量]）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片[具体剂量]）、改善循环（丹参注射液[具体剂量]）等治疗，病情逐渐稳定。出院后患者坚持康复训练，左侧肢体活动有所改善，但仍遗留活动障碍。

近[加重时长]来，患者自觉左侧肢体活动障碍较前加重，左上肢仅能抬至肩部，无法完成精细动作，如穿衣、系扣等；左下肢行走时需他人搀扶，站立不稳，且伴有肢体麻木感，为求进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

1.高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片[具体剂量]，血压控制在[大致范围]mmHg。

2.2型糖尿病病史[X]年，口服二甲双胍片[具体剂量]、格列齐特片[具体剂量]控制血糖，空腹血糖控制在[大致范围]mmol/L，餐后2小时血糖控制在[大致范围]mmol/L。

3.否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认重大外伤、手术史。

6.否认输血史。

7.预防接种史随当地。

五、个人史

1.出生并生长于本地，无长期外地居住史。

2.吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。

3.饮食偏咸，喜食油腻食物。

4.从事[具体职业]工作，工作较劳累，缺乏规律体育锻炼。

六、家族史

1.父亲因“脑梗死”去世，母亲患“高血压”“糖尿病”。

2.否认家族遗传性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：145/90mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。左侧上肢肌肉轻度萎缩，肌张力增高，肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左上肢肌力3级；左侧下肢肌肉稍萎缩，肌张力增高，膝腱、跟腱反射亢进，左下肢肌力3级。右侧肢体肌力、肌张力正常，双侧Babinski征：左侧阳性，右侧阴性，Chaddock征：左侧阳性，右侧阴性。

7.神经系统

意识清楚，言语含糊，对答切题，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟稍变浅，口角稍向右侧歪斜。双侧听力粗测正常。软腭上抬正常，悬雍垂居中，咽反射存在。耸肩、转颈有力。

八、辅助检查

1.当地医院头颅CT（[具体日期]）：右侧基底节区脑梗死。

2.我院实验室检查

血常规：白细胞7.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT32s，FIB2.5g/L。

肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，BUN5.5mmol/L，Scr85μmol/L。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

血糖：空腹血糖7.2m