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(2025年)脑梗死患者的病例讨论

患者男性，65岁，于2025年3月10日因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”急诊入院。患者于入院前3小时在活动中突然出现左侧肢体无力，持物不稳，行走拖地，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍，由家属急送我院。既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，规律服用氨氯地平降压治疗，血压控制情况不详；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍及格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳；有吸烟史30年，20支/日，未戒烟；否认冠心病、房颤等病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，无眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧巴氏征阳性。感觉系统检查未见明显异常。心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。

实验室检查：血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，纤维蛋白原2.8g/L。生化检查：空腹血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，肝肾功能正常。心肌酶谱正常。心电图：窦性心律，正常心电图。头颅CT：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，考虑脑梗死。

初步诊断：1.急性脑梗死（右侧基底节区）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。

治疗经过：患者入院后立即给予吸氧、心电监护，建立静脉通道。根据患者发病时间在4.5小时内，且无溶栓禁忌证，在与家属充分沟通并签署知情同意书后，于入院后1小时给予阿替普酶静脉溶栓治疗，剂量为0.9mg/kg（患者体重70kg，给予阿替普酶63mg，其中6.3mg在1分钟内静脉推注，其余56.7mg在60分钟内静脉滴注）。溶栓过程中密切观察患者生命体征、意识状态及有无出血倾向，患者未出现明显不良反应，左侧肢体无力及言语不清症状稍有改善。溶栓结束后给予阿司匹林肠溶片300mg顿服，氯吡格雷片75mg顿服，同时给予阿托伐他汀钙片20mg每晚一次口服调脂稳定斑块，依达拉奉注射液30mg静脉滴注每日两次清除自由基，丁苯酞软胶囊0.2g口服每日三次改善侧支循环。控制血压方面，在溶栓24小时后血压仍维持在160/100mmHg左右，给予硝苯地平控释片30mg每日一次口服降压治疗；控制血糖方面，请内分泌科会诊，调整降糖方案为胰岛素皮下注射，三餐前短效胰岛素及睡前中效胰岛素，监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量。

病情变化及处理：溶栓后24小时复查头颅CT，未见出血灶。患者左侧肢体肌力较前有所恢复，可抬离床面，但仍不能对抗阻力，言语较前清晰。继续当前治疗方案。入院第3天，患者出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏痰。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。考虑肺部感染，立即留取痰标本行痰培养及药敏试验，给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注每日两次抗感染治疗，同时加强翻身、拍背、吸痰等护理措施。入院第5天，痰培养结果回报为肺炎克雷伯菌，对头孢他啶敏感，调整抗生素为头孢他啶2.0g静脉滴注每日两次。经治疗后患者体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状减轻。

入院第7天，患者左侧肢体肌力进一步恢复，可在床旁站立，但行走仍不稳。此时患者情绪低落，对疾病恢复缺乏信心，出现焦虑、抑郁情绪。请心理科会诊，给予心理疏导及抗焦虑抑郁药物治疗，同时加强康复训练指导，鼓励患者积极配合治疗。康复治疗师为患者制定了详细的康复计划，包括肢体运动功能训练、言语功能训练、吞咽功能训练等。肢体运动功能训练从被动运动开始，逐渐过渡到主动运动，如关节屈伸、肌肉按摩、坐立训练、站立平衡训练等；言语功能训练包括发音训练、口语表达训练、听理解训练等；吞咽功能训练通过吞咽造影评估后，给予相应的吞咽手法训练及食物调整。

入院第14天，患者肺部感染基本控制，体温正常，咳嗽、咳痰症状消失。左侧肢体肌力恢复至4级，可独立行走，但仍有轻度跛行，言语表达较清晰，但仍有部分词汇发音不准确。复查头颅MRI：右侧基底节区梗死灶较前有所吸收，周围水肿减轻。继续目前治疗方案，进一步加强康复训练。

病例讨论：

一、诊断方面

该患者以突发左侧肢体无力伴言语不清起病，结合头颅CT提示右侧基底节区低密度影，急性脑梗死诊断明确。基底节区是脑梗死的好发部位之一，主要由豆纹动脉供血，豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，在血流动力学上承受较大压力，容易发生动脉硬化及血栓形成。患者有高血压、糖尿病、高脂血症等多种脑血管病危险因素