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后天性拇内翻病历模版

病历内容

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右（或左）足拇趾疼痛伴畸形[X]年。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下开始出现右（或左）足拇趾疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，活动后稍有加重，休息后可缓解，未予重视及特殊处理。此后，疼痛呈渐进性加重，且逐渐出现拇趾向内侧倾斜畸形，行走时疼痛明显，影响日常活动。曾自行外用膏药（具体名称不详）治疗，效果不佳。近[X]个月来，疼痛加剧，夜间有时会因疼痛而醒来，畸形也愈发明显，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“后天性拇内翻”收入院。

患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便无异常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无特殊化学品及放射性物质接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，子女均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染病家族史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动自如。

（三）专科检查

右（或左）足拇趾明显向内侧倾斜，角度约[X]度，拇趾跖趾关节内侧轻度肿胀，局部皮肤增厚，有压痛。第1跖骨头内侧突出，局部皮肤发红，皮温稍高。被动活动拇趾时，跖趾关节疼痛明显，活动受限，背伸约[X]度，跖屈约[X]度。其余各趾活动正常，各跖趾关节及趾间关节无明显压痛及畸形。足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。双侧足弓形态正常，无扁平足或高弓足畸形。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。各项指标均在正常范围内，提示目前无明显感染及血液系统疾病。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常，为后续可能的手术治疗提供了安全保障。

3.血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均正常，表明患者的肝、肾等重要脏器功能良好，代谢水平稳定。

4.血沉：15mm/h，C反应蛋白5mg/L，均在正常范围内，可排除急性炎症性疾病。

（二）影像学检查

1.右（或左）足正斜位X线片：显示第1跖骨内翻，拇趾近节趾骨向内侧偏移，拇趾跖趾关节间隙变窄，关节面不平整，第1跖骨头内侧骨质增生。测量拇内翻角约为[X]度，第1、2跖骨间夹角约为[X]度。X线片清晰地显示了拇内翻的骨骼结构改变，为诊断和治疗方案的制定提供了重要依据。

2.CT扫描（必要时）：进一步清晰显示了拇趾跖趾关节的细微结构，如关节软骨损伤情况、骨质增生的具体部位和程度等，有助于更准确地评估病情。

3.MRI检查（必要时）：对于判断关节周围软组织损伤，如肌腱、韧带的损伤情况有重要价值，可发现是否存在隐匿性的软组织病变。

十、初步诊断

右（或左）足后天性拇内翻

十一、诊断依据

1.患者右（或左）足拇趾疼痛伴畸形[X]年，有典型的拇趾向内侧倾斜的临床表现。

2.专科检查发现右（或左）足拇趾明显向内侧倾斜，拇趾跖趾关节内侧肿胀、压痛，第1跖骨头内侧突出等体征。

3.影像学检查（X线片、CT等）显示第1跖骨内翻，拇趾近节趾骨向内侧偏移，关节间隙变窄、骨质增生等改变，符合后天性拇内翻的影像学特征。

十二、鉴别诊断

（一）先天性拇内翻

先天性拇内翻多在出生时或儿童期即发现拇趾畸形，有明显的家族遗传倾向。而该患者为成年后发病，无家族遗传史，故可排除